胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。本病古称胁下痛、季肋痛。所谓胁,乃指侧胸部,从腋下始至十二肋骨部之统称。正如《医宗金鉴·卷八十九》:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。”《内经》首创“胁痛”病名,如《素问·缪刺论》曰:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”清·林佩琴《类证治载》将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类,并在论治方面作出了一定贡献,如“凡胁痛,药忌刚燥,以肝为刚脏,必以柔济之,乃安也。” 本病与西医学多种疾病相关,如急慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病(如肝吸虫病)、肝癌、急慢性胆囊炎、胆石病、胆道蛔虫症及肋间神经痛、干性胸膜炎等,只要以胁痛为主要临床表现者,均可参照本节辨证论治。 【病因病机】 1.肝气郁结 情志抑郁,或暴怒伤肝,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹而致胁痛。 2.瘀血停着 气郁日久,血流不畅,逐渐积滞而成瘀血,阻塞胁络,出现胁痛;或强力负重,胁络受伤,瘀血停留,阻塞胁络而致胁痛。 3.肝胆湿热 外湿入侵,或饮食所伤,脾失健运,痰湿中阻,气郁化热,使肝胆失于疏泄条达而致胁痛。 4.肝阴不足 久病体虚,或劳欲过度,精血亏损,致肝阴不足,血虚不能养肝,络脉失养,导致胁痛。 胁痛总的病机可归纳为:肝失疏泄,脉络失和。 胁痛的病位在肝胆,但与脾胃肾有关。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 (1)一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。 (2)疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。 (3)反复发作的病史。 2.鉴别诊断 (1)胁痛与黄疸、臌胀、肝癌鉴别:此类疾病均可出现一侧或两侧胁痛。此时应以所表现出的主症来鉴别,如黄疸以身目发黄为主症;臌胀以腹部胀大如鼓,腹壁脉络显露为主;肝癌则以胁下积块,进行性消瘦为主。 (2)胁痛、胸痛、胃痛鉴别:见表5-3。 表5-3 胁痛与胸痛、胃痛之鉴别 【辨证论治】 辨证要点 (1)辨外感、内伤:外感胁痛为湿热外邪内侵肝胆,肝失疏泄条达。多伴恶寒发热等表证,且起病急骤,同时出现恶心呕吐、目睛发黄等。内伤胁痛由肝郁气滞,瘀血内阻,肝阴不足所致,不具有发热恶寒等表证,且起病缓,病程长,反复发作。 (2)辨在气在血:在气以胀痛为主,痛无定处,游走不定,时轻时重,其发生、加重与情绪变化有关。在血以刺痛为主,且痛处固定不移,局部拒按,入夜痛甚。 (3)辨虚实:见表5-4。 表5-4 胁痛的虚实鉴别 治疗要点 以通字立法,“通则不痛”。实证,应疏肝理气,活血通络,清热利湿为主;虚证,则滋阴柔肝为主。 (一)肝气郁结 1.临床表现 两胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸肩背,情志激惹则痛剧,得嗳气稍舒;胸闷,善太息,脘腹胀满,纳呆;舌苔薄白,脉弦。 2.治疗原则 疏肝理气。 3.代表处方 柴胡疏肝散:柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、生甘草各10克。 4.加减应用 (1)若气滞及血、胁痛重者,加郁金、川楝子、青皮各10克,以增强理气活血止痛之力。 (2)若气郁化火,症见心急烦躁、口干口苦、尿黄便干,舌红苔黄,脉弦数,加栀子、黄连、龙胆草各10克,以清肝泻火。 (3)若肝气横逆、脾失健运,症见胁痛、肠鸣、腹泻者,加苡仁30克,云苓20克,泽泻、白芍各10克,以健脾止泻。 (4)若肝胃不和,胃失和降,症见恶心呕吐者,加法夏、陈皮、藿香各10克,生姜5片,以和胃止呕。 (5)气郁化火伤阴,症见胁肋隐痛,遇劳加重,心烦失眠,舌红苔薄、少津,可去川芎,加制首乌、枸杞子、菊花各20克,丹皮、当归、栀子各10克,以滋阴清肝。 (6)柴胡有硬柴胡、软柴胡之分,前者以解表泄热为主;后者疏肝解郁为主,通达三焦,醋炒入药尤佳,用量宜轻,取其轻灵快捷之意,一般3~10克即可,不必盲目追求大剂量。 (二)瘀血阻络 1.临床表现 胁肋刺痛,痛处固定而拒按,入夜更甚;面色晦暗,胁下或见积块;舌质紫暗,脉沉弦。 2.治疗原则 活血化瘀,通络止痛。 3.代表处方 血府逐瘀汤:桃仁、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、生甘草各10克,红花9克。 4.加减应用 (1)若瘀血严重,有明显外伤史者,方选复元活血汤,以活血逐瘀为主。 (2)若跌打损伤痛甚者,加自然铜20克,田七粉5克冲服,以助祛瘀生新。 (3)若胁下有积块,而正气未衰者,加三棱、莪术、土鳖虫各10克,以增强破瘀消坚之力。 (三)湿热蕴结 1.临床表现 胁肋胀痛、触痛明显而拒按或牵及肩背;纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少,或有黄疸;舌苔黄腻、脉弦滑。 2.治疗原则 清热化湿、理气通络。 3.代表处方 龙胆泻肝汤。 4.加减应用 (1)可加郁金、法夏、川楝子各10克,陈皮6克,以疏肝和胃,理气止痛。 (2)若热重于湿、肠中津液耗伤,症见便秘、腹胀满者,加生大黄(后下)、芒硝(冲服)各10克,以泄热通便。 (3)若白睛发黄、小便黄、发热口渴者,加茵陈、黄柏、黄苓各10克,以清热除湿退黄。 (4)若湿热煎熬,肝胆结石者,加金钱草20克,海金砂(包煎)、鸡内金各10克,以利胆排石。 (四)肝阴不足 1.临床表现 胁肋隐痛,绵绵不已,遇劳加重;口干咽燥,心中烦热,两目干涩,头晕目眩;舌红少苔,脉弦细数。 2.治疗原则 滋养柔肝,养血通络。 3.代表处方 一贯煎:枸杞子20克,北沙参15克,麦冬、当归身、生地黄、川楝子各10克。 4.加减应用 (1)若两目干涩、视物昏花,可加决明子、女贞子各10克,以清肝明目。 (2)若头晕目眩甚者,可加钩藤、菊花各20克,黄精、天麻各10克,以益肾清肝。 (3)若心中烦热、口苦甚者,可加夜交藤、酸枣仁各20克,栀子、丹皮、远志各10克,以清热安神。 (4)上方可加白蒺藜20克,合欢花、玫瑰花各10克,以舒肝调气。 【其他疗法】 1.单方验方 (1)香附、紫苏梗各10克,生姜片3片,葱白5寸,水煎服,适用于肝郁气滞之胁痛。 (2)枸杞子20克,生地15克,当归、白芍、枳壳各10克,青皮6克,水煎服,适于肝阴不足之胁痛。 (3)没药、红花各10克,甘草6克,全瓜蒌1枚,水煎服,适于瘀血阻络之胁痛。 (4)金钱草30克,龙胆草10克,水煎服,适于湿热蕴结之胁痛。 (5)延胡索150克,青皮60克,共研细末,每次6克,日服3次,适于肋间神经痛。 (6)板蓝根30克,茵陈、败酱草各15克,龙胆草10克,水煎服,适于肝郁化火之胁痛。 (7)太子参、制首乌、丹参各15克,五味子10克,水煎服,适于肝肾阴虚之胁痛。 (8)绵茵陈、云苓各20克,虎杖、广郁金、生白术各10克,适于肝炎胁痛。 2.针灸疗法 (1)选期门、支沟、阳陵泉、太冲等穴,针用泻法,每日1次,适用于胁痛实证。 (2)选期门、肝俞、肾俞、三阴交等穴,针用补法,每日1次,适用于胁痛虚证。 3.饮食疗法 (1)制首乌15克,水鱼1只(去内脏),生姜3片,隔水炖至烂熟,隔日1次温服,适用于肝阴不足胁痛。 (2)田鸡100克,当归10克,三七3克,共同炖熟后调味服食,隔日1次,适用于瘀血胁痛。 【预防调摄】 1.保持心情舒畅,避免情志刺激。 2.注意休息,适当体育锻炼,劳逸结合,增强体质。 3.注意饮食卫生,避免生冷不洁,忌肥甘辛辣刺激性食物,应清淡而富有营养。 4.香燥理气之品不可长期服用。(钟洪) |
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