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凝血四项、血小板计数结果解读

2021-02-27  伤寒经方...

出血和凝血问题与多种疾病相关,但是约90%的出凝血问题可以由血凝学实验室给予诊断。目前常规的检测项目有凝血四项和血小板计数,这些简单的检查,要是理解到位,作用不可小觑。

凝血四项:凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastintime,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)。

血小板计数(PLT):是血常规检查的常规报告参数。

一、凝血四项结果解读

1.PT、APTT都缩短:

PT、APTT缩短,FIB升高:表明患者处于高凝血功能状态,具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测D二聚体等指标。临床上,建议医生防范血栓风险。

2.PT、APTT都延长:

  1. FIB水平低、患者使用将纤维蛋白药物均可导致PT、APTT延长。
  2. 肝病、弥漫性血管内溶血(DIC)以及抗凝治疗也会引起两者延长。
  3. 也可能是凝血过程中共同通路的凝血因子异常,如凝血因子V、X异常,以及凝血酶原(Ⅱ因子)、纤维蛋白原(I因子)异常。

3.PT延长为主,AFTT基本正常:

PT延长,在临床最常见的是双香豆素药物抗凝,如华法林、误服鼠药(成分为华法林)及维生素K缺乏的患者。

华法林等药物抑制维生素K依赖的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的羧化,从而起到抗凝血作用,常用剂量将国际标准化比率(international normalized ratio,INR)调整在2~3之间。

PT延长,较少见的情况还有凝血因子Ⅶ的缺陷。

4.APTT延长为主,PT基本正常:

APTT延长,临床常见的是肝素抗凝治疗,低分子量肝素,口服Xa因子抑制剂,口服凝血酶抑制剂也会引起延长。

如未使用抗凝药物,应做APTT纠正实验,将患者血浆与正常血浆1:1混合后做APTT纠正实验。若APTT能纠正,意味着凝血因子的缺乏,如血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常;如APTT不能纠正,意味着存在凝血抑制物,如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。

APTT纠正实验的原理在于,只要存在30%的凝血因子,APTT就可以达到正常,1:1混合实验提供了50%的凝血因子,所以因子缺乏可纠正,如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏,还是存在凝血抑制,有效选择下一步确认实验。如:APTT延长,不能1:1纠正,结合患者伴血栓形成,推荐做抗磷脂综合征检测。

二、血小板计数结果解读

1.血小板数量增高:

由于血小板是炎症细胞,在各类炎症反应中,炎症介质促进血小板释放。但是,这种继发性增高血小板常<800 E 9/L。

2.血小板数量减低:

(1)与临床上的多种疾病相关:

临床上多种疾病可以导致血小板减少,如:

  • 妊娠相关的血小板减少,怀孕后存在血小板减低,不伴有出血,产后血小板恢复正常,原因不明,被认为是一种生理现象。
  • 病理产科中HELLP综合征(hemolysis,elevated liverenzvmesand low platelets syndrome,HELLP syndrome),存在溶血、肝酶升高和血小板减少。
  • 新生儿血小板减少,是胎儿母体血小板血型不合导致新生儿血小板减少。
  • 肝硬化、脾功能亢进、尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、冷凝集素综合征引起的假性血小板减少等。
  • 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopeniapurpura,TTP):ADAMTS-13是降解vWF的金属蛋白酶,体内存在ADAMTS-13的抑制物或ADAMTS-13存在酶缺陷时,形成超大分子量vWF,后者黏附大量的血小板形成广泛微小血栓,血小板被消耗而减少。
  • 弥漫性血管内溶血(DIC):临床各科重症患者可以演化为DIC,广泛的微小血栓消耗了凝血因子、纤维蛋白原和血小板。

(2)肝素诱导的血小板减少:

患者体内存在肝素一血小板因子4(platelet factor 4,PF4)的抗体,当输入肝素时,肝素结合PF4,暴露出PF4的抗体结合位点,形成肝素一PF4一抗体复合物,它可以活化内皮细胞及血小板,血栓形成,而血小板下降。

(3) 检查过程相关的假性降低

血小板计数错误导致的假性血小板减少:

  • 血液自动化分析仪计数血小板可能导致假性血小板减少,如:EDTA诱导的血小板减少,建议改为柠檬酸钠抗凝,结果需矫正。
  • 抽血不顺利,存在微小凝血也会导致血小板减少,镜下可见血小板聚集。
  • 巨大血小板被计数为红细胞的患者。

推荐血小板减少的检查规则为:首次检查发现血小板减少的,需要人工镜检计数血小板以确认,用于除外以上可能的仪器假性计数的患者。

(4)真性血小板减少:

除外(3)中描述的血小板假性降低,就需要考虑患者是否为真性血小板减少的血液系统异常。

免疫性血小板减少如特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenic purpura,ITP),平均血小板体积(meanplatelet volume,MPV)偏大,可检测血小板抗体及特异性GP II b/IIIa、GP I h/Ⅸ的抗体。

其余大量的血小板遗传性异常需要专业的分子遗传实验室检测。值得注意的是,MPV减少的遗传性血小板减少患者,目前明确的只有1种,即Wiscott—Aldrich syndrome,也叫X连锁的血小板减少症。

参考:吴俊. 出凝血疾病的实验诊断思路[J]. 中华检验医学杂志, 2014, 37(3):230-232.

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