“腰痛”久治不愈，别忘了这张治痰热的经方

小陷胸汤方药组成

黄连6g，半夏15g，瓜蒌壳15g。

用法

原方，上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。现代，水煎温服。

运用要点

证属痰热结于心下。症见心下痞硬，按之痛，或咳痰黄稠，甚则恶心呕吐，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉浮滑。临证以心下痞硬，按之痛，或咳痰黄稠，舌红、苔黄厚腻、脉浮滑为运用眼目。

【六经方证病位】

主治痰、热互结之证，划归阳明太阴合病之方。

【方证辨析】

本方出自《伤寒论》。方中黄连性味苦寒，清泄心中结热；半夏性味辛散，涤饮散结；瓜蒌性味甘寒，开结润下，以缓急止痛。三药合用，共达清热涤痰、散饮开结之功。

【临证札记与拾遗】

小陷胸汤见于《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。”

一、方药药证

小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌三味药组成，其中：

瓜蒌：《神农本草经》谓：“味苦，寒。主治消渴，身热烦满，大热，补虚，安中，续绝伤。”《名医别录》载：“名黄瓜。治胸痹，悦泽人面。枸杞为之使，恶干姜，畏牛膝干漆，反乌头。”在方中清热涤痰，宽胸散结。方后注有“先煮”，意在“以缓治上及缓急止痛”，而达宽胸、利膈、通痹、散结之功。

半夏：《神农本草经》谓：“味辛，平。主治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”《名医别录》载：“生微寒，熟温，有毒。主消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，胎堕，治萎黄，悦泽面目。生令人吐，熟令人下，用之汤洗，令滑尽。”在方中辛温涤饮，化痰散结。

黄连：《神农本草经》谓：“味苦，寒。主治热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛，久服令人不忘。”《名医别录》载：“微寒，无毒。主治五脏冷热，久下泄澼脓血，止消渴大惊，除水，利骨，调胃，厚肠，益胆，治口疮。”在方中苦寒清泄，泄热除痞。

二、主要证机

小陷胸汤原方治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。治宜清热涤痰，宽胸散结。本方除主治小结胸病外，可广泛应用于痰热互结的各种内伤杂病，病位也不唯心下。如《医方论》云：“小陷胸汤，非但治小结胸，并可通治夹滞时邪，不重不轻，最为适宜。”《医学入门》以本方加甘草、生姜，谓之“小调中汤治一切痰火，及百般怪病，善调脾胃，神效。”

三、治卧起后腰痛加重的机制

在《伤寒论临证杂录》一书中，张常春老中医曾有如下的记述和思辨：“经常遇到这样的腰痛证：疼痛发作在睡卧之后，且大都于凌晨时出现，也有夜半因痛而惊醒者，只要起床行走片刻，其痛即能缓解。对此，有认为是肾虚，还有认为属瘀血使然，但无论用补肾药，还是通经活血药，药后皆如石沉大海。”张老根据肾虚和瘀血所致腰痛的特征，排除此二者。且抓住此症患者除局部的腰痛外，还时常在脐下至心下之间具有不同程度的压痛，并均无自发痛，与小陷胸汤的证候近似，从而试投小陷胸汤加减，结果疗效甚佳。对此，张老认为此类腰痛实为胃痛证，其病灶实在胃或十二指肠，而非腰部。最后，张老还以口腔溃疡、胃及十二指肠溃疡的发病病位范围例证他的观点，并附其常用加减方：黄连3g，蒲公英20～30g，瓜蒌皮3～10g，法半夏3g（热性者以竹茹6g代），丝瓜络6～10g，川楝子3～6g。其中蒲公英为治胃及十二指肠疾病的效药；丝瓜络理气通肾络；川楝子调肝和胃，理气止痛。

应该说，张老的这一提法让人眼前一亮，且习用此法以来，确实获益良多，极大地提高了辨证的准确率和治疗的有效率。但并不是所有卧起后腰痛加剧都能用小陷胸汤，笔者的经验有以下几点。

1.紧抓痰热互结的病机特征。

2.紧扣心下痞硬，按之则痛的腹证。

3.注意与湿热腰痛的鉴别。此两种腰痛，均可见黄厚腻苔和卧起后腰痛加重，但痰热型偏于大便秘结，脉浮滑，心下痞痛明显；单纯的湿热型则偏于小便黄，脉濡数，无心下痞痛。

【验案解构】

李某，男，46岁，2016年5月19日初诊。反复腰痛4年余。前医治以肾虚或劳损，曾服六味地黄丸、汇仁肾宝等补虚药而不效，经人介绍来诊。刻诊：腰痛，以晨起时严重，每次起床后稍事活动方才有所缓解，伴咳嗽，咳稠痰，色黄，纳差少饥，舌红苔黄厚，脉滑数。查外观形体胖，剑突下压痛，喜抽烟。

六经辨证思维及诊治

痰色黄，舌红苔黄厚，脉滑数，为阳明病，里热。

咳嗽，咳稠痰，为太阴病，痰浊不化。

四诊合参，共为阳明太阴合病，证属痰热互结，肾络阻滞。处以小陷胸汤加减：黄连6g，瓜蒌皮10g，法半夏9g，丝瓜络10g，桑枝10g，独活6g，晚蚕沙10g（包煎），建曲10g，6剂，水煎服。

药后腰痛减，纳食开。继拟6剂而愈。

按：腰虽为肾之府，但无虚候时，宜疏不宜补，补反滞邪，留患无穷。其中，桑枝合丝瓜络为赵绍琴教授通肾络之气必用对药，疗效较佳；瓜蒌一物除能开痰散结外，其性辛润，润者，使物泽润，光滑也。不唯痰热腰痛，凡关节僵硬粘连疼痛，或转动受阻者，笔者恒加此药，多获良效。