小青龙汤

[原文]

伤寒表不解,心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者,小青龙汤主之。(40) 

麻黄(去节)     芍药   细辛   干姜   甘草(炙) 桂枝(去皮)名三两      五味子半升             半夏半升(洗)

上八味，以水一 斗,先煮麻黄，减二 升,去上沫，内诸药,煮取三升，去滓,温服一升。

若渴，去半夏，加栝楼根三两;

若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色;

若噎,去麻黄,加附子一枚，炮;

若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两;

若喘，去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且尧花不治利，麻黄主喘，今此语反之,疑非仲景意。(臣亿等谨按,小青龙汤，大要治水。又按《本草》,荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《干金》形肿者应内麻黄,乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之,岂非仲景意也。)

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)

[注释]

[1]心下有水气:心下,指胃院部。水气，为病理概念，即胃脘有水气停留为患。

[2]噎:ye,音耶,指胸咽部有阻塞不通之感。

[3]熬:炒、烘、培。

[提要]

论太阳伤寒兼水饮的证治。

[讲解]

本证成因:伤寒表不解，心下有水气，

外有风寒表邪,内有水饮之气,

内外邪气相合而成本证。

主症和病机:

1、干呕为水饮犯胃，四气上逆所致。

2、发热是表邪未解的表现，尚应有恶寒，无汗、脉浮紧等风寒表证的临床表现。

3、咳或喘是由于外寒引动内饮，内外合邪.水寒射肺,肺失宣降所致。这样的咳喘，常见咳吐大量白色泡沫样稀痰,落盂成水,或吐冷痰。

病机:  

  1、由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患,或壅于上，或积于中，或滞于下。因此就出现了或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满等等诸多的或见症状。这些症状在一个病人身上 ,不一定都会出现，但一旦出现，也都反映了水寒邪气为患的基本病机。

2、水饮为患，一般不渴，但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴;不过当是渴喜热饮，饮量不多;

3、水走肠间，清浊不分则下利;

4、水寒滞气，气机不利则噎;

5、水饮内停,气化不利，故小便不利，甚则少腹胀满。

6、本证外有表寒，内有水饮，故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。

7、服汤已渴者,此寒去欲解也，是说服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，说明寒饮已消，是其病欲解的佳兆。这只不过是因为发热之后，温解之余,津液一时不足才出现了口渴。但此时大多渴而不甚，可少少与饮之,令胃气和，水津布达则愈。

8、第41条(伤寒心下有水气，咳而微喘者，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。)口渴见于药后津液一时不续 。

9、第40条(伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满。或喘者，小青龙汤主之。)口渴是水气不化,津液缺乏，

两者机制不同,不可混淆。

[治法]

辛温解表，温化水饮。

[方剂]

小青龙汤。

[方义]

1、方中用麻黄发汗解表，宣肺平喘，又兼能利水。

2、桂枝助麻黄增强解表通阳散寒之力。

3、半夏化痰饮，降逆止呕。

4、芍药酸敛护阴，与桂枝相伍，有调和营卫之功。

5、炙甘草和中护正,调和诸药。

6、本方干姜、细辛、五味子同用，为其特点，一则符合"病痰饮者，当以温药和之”的宗旨，二则取干姜、细辛之辛温，宜散水寒之邪，

7、五味于之酸收，收敛肺气之耗散，一散一收，散中有收,敛中有散，对调节肺的宣发肃降功能,治疗水寒犯肺的咳喘,有极好的效果。而且五味子敛肺滋肾与麻黄相伍,亦有宣散与收敛并举之功。

8、诸药相合在外解表散寒，在内温化水饮，为解表化饮,表里同治的典型方剂。

对于方后的诸多加减法 后世医学家争议纷纭，谨供参考。

小青龙汤证、

桂枝加厚朴杏子汤证、

麻黄汤证

皆可见喘，应当注意鉴别。

1、桂枝加厚朴杏子汤证一一为太阳中风表虚兼喘，症见有汗而喘,并无内饮

2、麻黄汤证一一为太阳伤寒表实兼喘,外有寒邪闭表，里有肺气不宣，症见无汗而喘，也无内饮;

3、小青龙汤证一一为太阳伤寒表实兼喘，症见无汗或咳或喘，而有内饮。

另外大 、小青龙汤皆由麻黄汤化裁而成均属表里两解之方。但大青龙汤一一发汗散寒或发汗祛湿,兼清郁热而除烦躁，以发汗为主，无寒邪闭表或湿邪闭表者不可使用;

小青龙汤发汗散寒，内蠲寒饮而治咳喘，主要作用在于温中化饮，无表证亦可以使用。

现代临床   

1、经常应用小青龙汤治疗慢性支气管炎，支气管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者。

2、据临证所见,本证在面部望诊上，大多可以见到水色、水斑或水气的表现。

所谓水色，指面部青黯色，或下脸处呈青黯色)所谓水斑,指面部出现对称性的色素沉着;

所谓水气，指面部虚浮，眼脸轻肿或下眼脸如卧蚕状。

其咳喘伴痰多,痰多呈白色泡沫稀痰且于冬季寒冷时或季节变换的时候 复发或加重。

脉象多弦 ，(我认为在此应为紧脉更合适，紧主寒)，

舌苔多水滑，

其他见证尚有气短、憋闷、重则咳逆倚息不得平卧等，皆可应用。

对于肺源性心脏病或并发右心衰竭,症见发热，咳喘,痰多,端坐呼吸,下肢浮肿,脉滑，舌苔滑白,舌质紫黯，可用本方合三子养亲汤或五苓散。

但在临床时应当注意,本方麻、桂姜、辛并用，虽有芍药、五味子养血护阴，但毕竞偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，所以仅适宜在水寒犯肺的咳喘急性发作的时候救急应用，服用三至五剂，急性咳嘴平息后,水饮邪气不可能完全化尽还应当用温中健脾，化饮祛痰的平和之剂善后，一般可选用苓桂剂:包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、零桂杏甘汤、苓桂味甘汤等一类方剂。

对于老幼体弱之人，尤其是患有心胜病或肺源性心脏病的老年人更应慎用，以免有伤阴动阳之弊。

附:

此内容是赵洪钧老师新著《赵洪钧医学真传（续）——方药指迷》的内容。

今《方剂学》教材说，小青龙汤的功效是：解表散寒，温肺化饮。

我想特别强调一下小青龙汤的止喘作用，且特别说明它适用于急慢性支气管哮喘，是中医治此病的最佳方剂。

由于张锡纯先生对此方的认识颇具启发，这里引出他在《医学衷中参西录》中所述认识过程。

他说：伤寒、温病(我认为:可有发热)心下蓄有水饮作喘者，后世名之为外感痰喘，此外感中极危险之证也。医者若诊治此等证自逞其私智，无论如何利痰、如何定喘，遇此证之轻者，或可幸愈，至遇此证之剧者皆分毫无效。惟投以《伤寒论》小青龙汤则必效。……

愚初为人诊病时，亦不知用（洪钧按：即小青龙）也。犹忆岁在乙酉，邻村武生李杏春，年三十余，得外感痰喘证，求为诊治。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱。一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、厚朴，服两剂全愈。(用苓桂剂善后之未完全化去之水饮)

愚从此知小青龙汤之神妙。自咎看书未到，遂广阅《伤寒论》诸家注疏，至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞。因叹曰：“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。”从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。

而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。

迨至癸巳，李杏春又患外感痰喘，复求愚为诊治。其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，为其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止。药力歇后，而喘仍如故。连服两剂皆然。

此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。……

我建议读者，再认真阅读《医学衷中参西录》第五期第五卷所载“用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法”一文，必有很大收获。

以下试举古今验案3例。盖验案很多，不遑多举。

案1：咳喘（温载之医案）

张云亭年届古稀，冬日患吼喘咳嗽，医谓肺虚水亏，概用补肺滋水之剂，愈服愈剧，甚至喘息胸高，不能睡卧。每夜坐以待旦，自分必无生理。其子求余诊治。审其脉现沉紧。乃寒入少阴，水气凌肺，宜用小青龙汤温散寒邪。其子见有麻黄、细辛，恐其年老不胜药力。余曰：此方乃和解之剂，有开有合，非大散之品。常云有病则病当，非此方不能平其喘咳。其疑始解，煎而服之。次日，喘平咳止，身始安枕。随用温平之剂，调理而愈。（《温病浅说温氏医案·年老气喘》）

洪钧按：略通西医者，必知此案是支气管哮喘。患者十分痛苦，自分必死。盖喘剧不能卧，常人皆知十分危险。温氏投小青龙汤一剂即喘平咳止，足见此方神验。又，温氏不以解表视此方，谓其乃和解之剂，此说虽非全无道理，却非仲景心法。无论如何，知道此方善治哮喘，即有见地。

案2：咳喘（邢锡波医案）

斐某，男，25岁，学生。

病史：患者自幼即患咳喘，每至节气变化即发作加剧。今天气骤热，汗出贪凉而诱发。初起咳嗽喘促，喉中有水鸡声，呼吸困难，不能平卧。唇面有时紫绀，张口抬肩，鼻翼扇动，喘轻时亦有痰声。其痰呈泡沫状，胸满不舒，头眩痛，食少纳呆，大便干燥，小便短赤，烦热自汗出，冬轻夏重。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白。

证属：寒饮内蕴，升降失职。

治宜：散寒涤饮，平喘宣肺。

处方：白芍12g，桂枝10g，杏仁10g，葶苈子10g，五味子10g，清半夏10g，麻黄8g，干姜5g，细辛3g，甘草3g。

连服2剂，咳喘显著减轻，胸闷舒畅，喉中已无痰声，食欲好转。脉现沉滑，舌质红润。是寒饮已去，伏邪化热之象。仍宜宣肺平喘，豁痰清热。(愚认为:先言大便干小便短赤乃有热象，而不是所谓的伏邪化热之象)

处方：生石膏15g，杏仁12g，麻黄10g，葶苈子10g，炒苏子10g，清半夏10g，桔梗6g，五味子6g，瓜蒌仁6g，细辛3g，甘草3g。

连服4剂，咳喘已平，头不眩晕，呼吸顺利，食欲增进，精神恢复。后以疏肺化痰，健胃降逆之剂调理而愈。

洪钧按：此案更是典型的支气管哮喘。邢氏最初所用方即小青龙汤加葶苈子，亦无不可。但须切记，小青龙汤治喘必用麻黄（还有细辛、五味子、桂枝、干姜），尽管仲景法小青龙汤见喘或去麻黄且加杏仁。我认为，小青龙汤治咳喘，生石膏并非必用——见有热象再用。［苏：此案的初诊是否可因“大便干燥，小便短赤，烦热自汗出”而加生石膏？］

案3：喘息性支气管炎（赵绍琴医案）

祁某，男，47岁。

初诊：喘咳10余年，遇寒即发，痰多清稀，甚则喘急不能卧。近因感寒，喘咳又作，入夜尤甚。舌白苔腻水滑，脉象沉弦，按之紧数。寒饮相搏，气逆上冲，喘咳由是而作。温化寒痰，以定其喘，小青龙汤法。

麻黄6g，桂枝6g，半夏10g，细辛3g，干姜6g，白芍10g，炙草6g。七付。

二诊：药后喘咳渐减，痰量亦少。脉仍沉弦，仍以前法进退。

麻黄3g，桂枝6g，半夏10g，细辛3g，白芍10g，干姜6g，炙甘草6g，杏仁10g，旋复花10g。七付。

三诊：两进小青龙汤，咳喘渐平，食少痰多，脉沉已起，舌白苔润。仍宜宣肺化痰方法。

苏叶子各10g，杏仁10g，浙贝母10g，莱菔子10g，白芥子6g，炒枳壳6g，桔梗10g，焦三仙各10g，半夏10g，陈皮10g。七付。

药后喘咳皆止，纳食增加。嘱其忌食寒凉饮食，运动锻炼以增强体质，预防感冒，以防其复发。（《赵绍琴临证验案精选》）

洪钧按：赵氏见咳喘用小青龙汤，且连用14日，可谓卓识。可惜第三诊全用止咳祛痰药。又小青龙汤用量较小，故效果不甚满意。由此案也可知，多年的哮喘很难一服即愈。此类患者多有全身正夺，特别是肾气不足。故我治此证，每于初诊即加用补益药，特别是熟地、参、芪、生山药等。如此用药十九以上疗效甚好，不必担心补益药不利于除饮和宣肺化痰。

案4：支气管哮喘（赵洪钧医案）

冯某，女，70岁，威县时庄村人，2004年8月23日初诊。

约40天前发生气短如哮喘样，连续输液26日好转。但是，近10日来腹胀渐重，全身乏力并多汗。一般情况可，饮食、睡眠可。面色和双手均显苍白。心肺听诊大体正常。无下肢水肿。无既往史，无其他重病史。脉弱，舌淡。血压120/70mmHg。处理如下：

陈皮10g、茯苓15g、半夏8g、苍术6g、桂枝15g、五味子10g、川朴6g、枳实8g、乌药8g、党参10g、黄芪15g、附子10g、干姜5g、白芍15g、麻黄4g、川芎5g、甘草4g、生姜20g。常规水煎日一付。

香砂养胃丸[1]6g日2次；金匮肾气丸9g日2次；藿香正气水5ml日2次。

8月27日再诊：腹胀大好，体力大好，仍有小汗，脉象接近正常。舌略淡。上方去正气水，加百喘朋1片日3次。

2005年7月25日四诊：近日连阴雨，旧病复发。喘不重，但不能活动，在家服西药胃肠反应明显。双肺听诊可闻哮鸣音。脉舌象大体正常。仍守上年8月27日方。

2006年9月5日六诊：旧病复发三四天，服西药无效。脉略有弦象，舌象可。血压120/70mmHg。无下肢水肿。仍守上方。

［苏：据《赵洪钧临床带教答问》P111，此案还有后续“2008年7月4日七诊：2007年夏天未发作。近日又有小气短——明显较前几年发作时轻。仍守上方。”］

按：70岁的人首次发作呼吸困难，应该首先怀疑心力衰竭，但患者的病史、临床表现和体检所得都不支持心力衰竭，仍应按支气管哮喘治疗。此后两年均在盛夏发作，也不支持老慢支或肺心病。故小青龙汤加减效佳。此人再未就诊，应是根治了。又，患者三次发作均在盛夏雷雨天气前后，故完全用感寒解释哮喘也不准确。此所以西医有过敏性支气管哮喘之说。又，我不是照用的小青龙汤原方，但其中的要药全部有（麻黄、桂枝、白芍、五味子、干姜），惟缺细辛。最好用上。同时用金匮肾气丸就是补益肾气。百喘朋含麻黄素，故同时用之就等于中药中加量了麻黄。