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随着医疗条件的改善和新药的应用,糖尿病患者生存期明显延长，某些急性并发症如酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷以及严重感染等已经明显减少,同时慢性并发症越来越多见，例如糖尿病神经系统损害、糖尿病性肾病及糖尿病视网膜病变等。许多糖尿病患者缺少“三多一少”的典型临床症状,常以神经系统病变为主诉,例如先以脑血管病、多发性周围神经病等就诊,在检查中才发现原发疾病为糖尿病。随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段(如MRI、PET、肌电图及神经肌肉活检等)的普遍应用,糖尿病神经系统并发症检出率明显提高,达50%以上，是糖尿病最常见的并发症。 发病机制和病理改变 糖尿病引起的神经系统损伤复杂多样,可侵及脑、脊髓和周围神经,其机制也较复杂,目前认为主要有以下学说: 1.糖代谢异常包括非酶促蛋 白质的糖基化和多元醇、肌醇代谢异常。蛋白质的非酶糖基化是糖的醛基或酮基与蛋白质中的氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程。高血糖可致神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增强，影响了与神经分泌及轴索传导相关的微管系统的结构和功能。非酶糖基化还可影响一些基质蛋 白对周围神经纤维的营养作用。另外,高血糖可使多元醇通路活性增强,大量的葡萄糖经醛糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖,而神经组织内缺少果糖激酶,造成山梨醇和果糖的堆积，导致神经纤维内渗透压增高,进而引起神经纤维水肿、变性、坏死。葡萄糖和山梨醇在细胞内的积聚造成神经组织对肌醇的摄取减少,不仅影响Na* -K*-ATP酶活性,而且导致神经节段性脱髓鞘及轴索变性。 2.微血管病变导致的神经低灌注长期高血糖导致血脂代谢异常,微血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等,引起微循环障碍,进而导致神经组织缺血、缺氧,后者可引起自由基生成增多,氧化反应增强,造成神经结构和功能损害。 3.神经生长因子( nerve growth factor, NGF ).胰岛素样生长因子-1 ( insulin-like growthfactors,IGFs-1)NGF对交感神经元和部分感觉神经元神经起营养支持作用,糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。另外,NGF与胰岛素在结构上相似，部分糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应,使NGF减少,这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。IGFs-1具有促进神经生长和修复的作用,胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs-1作用降低,从而发生糖尿病性神经系统病变。 4.氧化应激正常的葡萄糖代谢从糖酵解开始,糖酵解过程能够提供还原性物质抵抗内、外源性活性氧所造成的氧化应激。在高糖条件下活性氧的生成增加,超氧化物的过度生成会抑制磷酸甘油醛脱氢酶,通过其他途径来提高葡萄糖的利用，如蛋白激酶C( protein kinase C , PKC)途径和蛋白糖基化终末产物( advanced glycatin end products , AGEs)途径。氧化应激导致早期炎症和内皮损伤,从而引起血管炎症和BBB损伤,还可通过诱导不平衡线粒体的裂变引起糖尿病神经病变。目前的抗氧化剂代表药物α-硫辛酸可以抑制神经功能退化，已经用于改善患者临床症状。 5.自身免疫因素部分患者血清中可以查到抗神经节抗体及抗磷脂抗体等,这些抗体不仅直接损伤神经组织,也影响到供应神经的血管导致神经组织的血液循环障碍。对糖尿病性神经病变患者的腓肠神经活检发现,在神经束膜和神经内膜处均有IgG、IgM和补体C3沉积,其发生机制可能与高血糖引起的神经血管屏障破坏有关。 6.炎症反应黏附分子有维持正常炎症反应和免疫应答的作用。糖尿病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子-1基础值高,导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。 7.遗传因素部分患者的糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行,这可能与个体的遗传易感性有关。目前发现有几种基因,其中醛糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关,但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。 8.其他因素蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变。氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N-乙酰基-L肉毒素减少、Na*泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。 糖尿病神经系统病变分类见表23-4。 糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病章节,其他治疗见相关章节。下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以叙述。 一、 糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病(diabeticpolyneuropathy)又称为对称性多发性末梢神经病(distalsymmetric neuropathy) ,是最常见的糖尿病性神经系统并发症,病变通常为对称性,下肢重于上肢，以感觉神经和自主神经症状为主,而运动神经症状较轻。 临床表现 1.慢性起病,逐渐进展。多数对称发生,不典型者可以从一侧开始发展到另- - 侧，主观感觉明显而客观体征不明显。有些神经症状明显但无明显糖尿病症状,甚至空腹血糖正常糖耐量异常,此时需通过神经传导速度检测才能明确诊断。 2.感觉症状通常自下肢远端开始，主要表现为烧灼感、针刺感及电击感,夜间重,有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。还可以出现肢体麻木感、蚁走感等感觉异常,活动后好转,可有手套袜套状感觉减退或过敏。 3.自主神经症状较为突出。可出现体位性低血压。此外,皮肤、瞳孔、心血管、汗腺和周围血管、胃肠、泌尿生殖系统均可受累。 4.肢体无力较轻或无, 一般无肌萎缩。查体时可见下肢深、浅感觉和腱反射减弱或消失。 二、糖尿病性单神经病 糖尿病性单神经病( diabetic mononeuropathy )是指单个神经受累,可以侵犯脑神经,也可以侵犯脊神经,如果侵犯两个以上神经称为多发性单神经病。脑神经主要以动眼神经、展神经、滑车神经和面神经常见。脊神经常侵犯腓浅神经、腓肠神经、腓总神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经,少数可侵及膈神经和闭孔神经。 临床表现 糖尿病性.单神经病主要是血液循环障碍所致,多数患者可见较明显的轴索变性及程度不等的节段性脱髓鞘,细小的感觉纤维受损较为显著。以急性或亚急性起病者居多,临床表现为受损神经相应支配区域的感觉、运动障碍,肌电图检查以神经传导速度减慢为主。病程可持续数周到数月,治疗与多发性周围神经病相同。 三、糖尿病性自主神经病 80%的糖尿病患者有不同程度的自主神经受损,可以发生在糖尿病的任何时期,但最易发生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。交感神经和副交感神经,有髓纤维和无髓纤维均可受累。影响到心脏、血管及汗腺自主神经时出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定,表现为四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥,有15%的糖尿病患者合并有体位性低血压;影响到瞳孔导致瞳孔对光反应迟钝称为糖尿病性异常瞳孔。 较常见的糖尿病性自主神经病( diabetic autonomic neuropathy)有: 1.糖尿病性胃肠自主神经病( diabetic gastrointestinal autonomic neuropathy )糖尿病常引起胃、肠自主神经损害,导致其功能紊乱，包括胃轻瘫腹泻便秘等。 2.糖尿病性膀胱功能障碍( diabetic bladder dysfunction) 13% 的糖尿病患者合并有膀胱功能障碍,出现排尿困难,膀胱容量增大,称为低张力性大容量膀胱。由于膀胱内长时间有残余尿,因此常反复发生泌尿系统感染。 3.糖尿病性性功能障碍( diabetic sexual dysfunction )男 性糖尿病患者有接近半数出现阳痿,它可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现,其原因可能是由于骶部副交感神经受损所致。40岁以下的女性患者38%出现月经紊乱，此外还有性冷淡和会阴部瘙痒。 四、糖尿病性脊髓病 糖尿病性脊髓病( diabetic myelopathy) 是糖尿病少见的并发症,主要包括脊前动脉综合征、糖尿病性肌萎缩和糖尿病性假性脊髓痨。 1.糖尿病性肌萎缩(diabeticamyotrophy)约占糖尿病的0.18%,是糖尿病性腰段神经根病变,为免疫介导的微血管神经外膜病变。多见于老年2型糖尿病患者，体重减轻、血糖变化时容易发生。多为亚急性起病,主要累及骨盆带肌,特别是股四头肌,往往肌萎缩明显,而肌无力非常轻微。 常以单侧下肢近端无力萎缩开始,病情进展后约有半数患者双侧下肢近端受累,偶可累及下肢远端,部分患者有剧烈的神经痛但查体却无感觉异常。肌电图显示以支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性损害。 2.糖尿病性假性脊髓痨( diabetic pseudomyelanalosis )脊髓的后根和后索受累引起的,临床表现为深感觉障碍,患者多出现步态不稳、夜间行走困难走路踩棉花感,闭目难立征阳性。 五、糖尿病脑病 糖尿病脑病( dabeie encpalpaly ,DE)是由糖尿病引起的认知功能障碍、行为缺陷和大脑神经生理及结构改变的中枢神经系统疾病。糖尿病脑病不同于糖尿病引起的脑血管病，该病主要表现为学习能力的下降、记忆功能减退时间空间定向力减退、语言能力、理解判断和复杂信息处理能力下降,严重的可发展为痴呆。糖尿病脑病以脑萎缩、活性氧聚集脑血管病为病理特点,其在病理生理以及发病机制上与阿尔茨海默病有很多相似之处。 临床表现 糖尿病脑病以学 习能力、记忆能力、语言表达能力及判断能力下降为主要表现,同时可伴有淡漠、目光呆滯反应迟钝等,严重的患者生活不能自理。其中学习记忆障碍是糖尿病脑病的典型表现。不同类型的糖尿病其认知障碍的表现形式可不相同。1型糖尿病脑病患者主要以联想记忆学习能力及注意力障碍为主,而2型糖尿病脑病患者主要表现为学习记忆障碍。 诊断与鉴别诊断 根据上述分类和相应的临床表现,结合血糖升高或糖耐量异常等诊断不难。脑血管病需进行头部CT、MRI检查;脊髓血管病多数可通过MRI检出;周围神经病诊断主要依据感觉和自主神经症状、血糖异常、肌电图显示神经传导速度减慢。需注意与农药、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病相鉴别,仔细询问病史有助于诊断。此外还应注意与癌性周围神经病、亚急性联合变性慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病及遗传性周围神经病鉴别。值得一提的是 ,有些年轻患者应与晚发的遗传性周围神经病,特别是遗传性运动感觉性神经病的I型和II型鉴别。后者部分患者合并糖尿病，其运动神经也同样受累并可出现肌肉萎缩，检查常有家族遗传史,神经活检和基因检测等有时可帮助鉴别。 糖尿病脑病的诊断目前尚无明确的统一诊断标准。该病的检测可通过认知功能量表进行筛查。常用的量表包括:简易智能量表( MMSE)、蒙特利尔认知评估量表( MoCA)、韦氏记忆量表韦氏智能量表。鉴別诊断需要排除其他原因导致的认知功能下降,尤其是需要与血管性痴呆以及阿尔茨海默病等可引起认知功能障碍的疾病相鉴别。 治疗 首要的是将血糖控制在理想范围内,包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等,但一定要注意避免治疗中低血糖的发生。其次，由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主，故B族维生素的使用非常重要。同时可应用-些改善循环和营养神经的药物。治疗的同时应注意血脂的控制,因为在有糖尿病的情况下,高血脂使动脉硬化加重,从而加重血管的狭窄及增加缺血性脑血管病的发生，一般应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在2. 6mmo/L( 100mg/dI)以下;自发性疼痛可给予卡马西平、苯妥英钠,情绪不稳可用抗焦虑和抗抑郁药物。自主神经症状治疗比较困难,可对症治疗。 对于糖尿病脑病轻度认知功能障碍的患者可考虑采用综合干预方法,如地中海饮食法，以蔬菜、鱼、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主,加强体育锻炼以及进行认知功能训练,注意维生素E及微量元素的摄入;对于中、重度认知功能障碍的患者可考虑给予乙酰胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐)或NMDA受体拮抗剂(美金刚)治疗。 预后 糖尿病性周围神经病治疗效果不佳,有些患者可发展成厌食、体重下降、抑郁及焦虑,甚至恶病质状态。部分患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症。 |
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