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医保政策落地以后，价格的可及性让更多患者有了新的选择。 2020年12月底，最新医保谈判结果出炉。在新公布的国家医保目录中，司库奇尤单抗作为国内首个、也是目前唯一一个用于治疗强直性脊柱炎（AS）的白介素-17A（IL-17A）抑制剂被纳入其中。更新的医保目录已于今年3月1日起在全国范围内正式启用和执行。我们借此机会邀请南昌大学第二附属医院段新旺教授和天津医科大学总医院魏蔚教授分享他们的观点。
段新旺教授认为目前我国诊断AS延误率较高，确诊时间可滞后5-8年甚至更长时间，严重影响患者病情。在多种生物制剂出现之前，很多患者未到正规科室就诊且诊治过程也不规范。治疗药物只有非甾体抗炎药（NSAIDs）和传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），但传统药物治疗越来越不能满足患者的需求，很多患者即使早期治疗，预后仍不佳。给患者的家庭生活、社会工作及心理方面都带来非常大的影响。随着越来越多的生物制剂上市且逐渐进入医保，包括肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、IL-17A抑制剂等，目前治疗AS已进入生物制剂时代，价格的可及性对AS患者来说多了一种治疗选择，让更多患者在临床缓解、控制病情及影像学预后方面获益。魏蔚教授说到：“生物制剂启用时间越早越好。一旦患者已经形成了骨赘甚至骨桥连接，那么使用生物制剂的意义肯定没有早期应用获益大。”理论上来讲是一旦确诊AS就应该要启动生物制剂治疗。但是考虑到国外指南和中国患者的自身经济情况来说，目前治疗AS的一线治疗仍是NSAIDs，当患者出现以下情况时应启动生物制剂（TNFi或IL-17A抑制剂）进行治疗：（1）常规治疗下疗效不佳的患者：≥2种NSAIDs治疗超过4周（总共），症状未缓解和/或出现毒性反应； （2）症状较重的患者，如较高疾病活动度、C-反应蛋白（CRP）水平升高和/或骶髂关节炎MRI/放射学阳性，期望尽快消除症状[1]。
魏蔚教授认为患者越早使用生物制剂，将来停药的机会也会越大，所以将来会进一步研究哪些患者尽早使用生物制剂后可达到缓解，或许对减停药有所帮助，可以避免长期应用的副作用，对个人及国家来说都是在节约医疗资源。 早期使用生物制剂有效缓解腰背痛、降低疾病活动度[2]，有助于减缓影像学进展，如骨赘形成、骨侵蚀或骨破坏[3]。从而大大地提高了患者的生活质量。 （1）MRI检查病灶阳性，如伴有骨髓水肿、脂肪沉积、韧带骨赘的患者； （2）基线炎性水平（CRP、ESR）较高的患者； （3）吸烟、肥胖、高疾病活动度等是中轴型脊柱关节炎（axSpA）影像学进展的风险因素，这些患者可能需要尽早使用生物制剂干预[4]。 IL-17A抑制剂延缓结构性损伤进展，有助于AS达标治疗 段新旺教授强调AS治疗的主要目标是控制症状和炎症、预防结构渐进性破坏、维持/正常化功能和社会参与、最大限度地改善患者健康相关的生活质量[1,5]。治疗AS最早的是TNFi，但并不是所有患者都适合用TNFi。随着司库奇尤单抗进入医保，价格明显降低，越来越多的患者会选择生物制剂治疗，更多的患者将随之获益。司库奇尤单抗可特异性阻断IL-17A，多层面调控AS的病理进程，抑制炎症，5年内近80%患者的症状和体征得到持续缓解[6]，抑制新骨形成并延缓结构性损伤进展，有助于AS达标治疗。中国是结核和乙肝大国，AS患者结核及HBV感染率高，每四位AS患者中可能就有一位患者是结核或HBV感染者[7-8]。很多患者处于潜伏期感染或者既往感染过结核，一旦使用生物制剂，结核有可能会再发。目前我国由于乙肝疫苗的广泛接种，感染率明显减少，但是仍然比西方人群要高出很多。尽管乙肝病毒处于静止期，但使用生物制剂可使病毒再活跃，而且它有爆发性，会导致肝衰竭或肝昏迷，甚至危及患者生命。所以魏蔚教授强调在应用生物制剂前必须要筛查乙肝和结核。多项研究表明TNFi会增加结核及乙肝发生率，而IL-17A抑制剂不会增加结核及乙肝发生风险[9]。段新旺教授考虑与以下因素有关：（1）TNF-α可提高巨噬细胞的吞噬能力并杀死结核分枝杆菌，能够促进结核病分枝杆菌感染后周围肉芽肿的形成，阻断其播散。应用TNFi治疗存在增加结核病发生风险的可能[10-11]。
（2）目前研究在AS治疗中，司库奇尤单抗尚无结核易感性增加的报告。
（1）2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%[12]，在AS患者治疗中：TNFi用于无预防的非活动性HBV携带者，HBV再激活发生率16.6％。
（2）根据2015年-2020年2月期间发表的文献，未见AS患者使用司库奇尤单抗出现乙肝再激活的相关报道。
整体来说，IL-17A抑制剂在安全性方面优于TNFi，但患者在治疗过程中仍需密切检测结核和乙肝预防感染。
魏蔚教授表示如果一味地照着课本或指南看病，就不需要医生了。所以个体化治疗是医生必须遵循的原则，需从疗效、副作用等多方面考虑，为患者进行个体化治疗。医生需从患者视角理解治疗需求，关注患者的重大疾病负担及未满足的治疗需求。患者最害怕疾病进展、疼痛及丧失活动能力，希望药物治疗后可以停止疾病进展、消除疼痛，将来可以改善活动能力，提高生活质量。医保落地后，药品价格和可及性不再是问题，AS治疗应该不只是症状控制，而需要关注 AS的多维度达标，从单纯的治疗升级到AS疾病管理，对AS患者进行疾病管理时应多学科合作，充分考虑患者的共病情况、精神健康、文化程度、社会支持及经济地位等因素定期评估AS患者自我管理行为，实施个性化的生物-心理-社会因素管理。及时与患者及家属沟通，让患者及家属了解疾病、配合长期使用生物制剂，不要有心理负担，树立规范诊治的决心。且在病情逐渐稳定后，切不可擅自停药减药，造成病情反反复复，需进行临床随诊及医生评估后进一步明确是否可以减停药物。3月1号医保政策落地以后，价格的可及性让更多患者有了新的选择，且司库奇尤单抗在缓解症状、降低疾病活动度及抑制影像学进展方面均有很大优势，望未来可以造福更多AS患者。参考文献： [1]van der Heijde D, et al .2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis[J]. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991.[2]Sieper J, et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1[J].Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):101-7[3]Haroon N, et al. The impact of tumor necrosis factor α inhibitors on radiographic progression in ankylosing spondylitis[J].Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-2654.[4]Aouad K, et al. Joint Bone Spine. 2020 Mar;87(2):131-136.[5]Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:3–17.[6]Baraliakos X et al. RMD Open. 2019;5(2):e001005.[7]黄安芳, 等. 风湿病患者合并潜伏性结核感染的分析[J].中华内科杂志 2016; 55(4): 307-310.[8]莫颖倩, 等.重视风湿病患者免疫抑制治疗相关乙肝病毒再激活[J].内科急危重症 2018;24(2): 96-99.[9]Hannah A. Blair. Drugs (2019) 79: 433–443.[10]肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家建议组, 中华风湿病学杂志, 2013, 17(8): 508-512.[11]Daniel S. Korbel,et al. Microbes and Infection 10 (2008) 995e100.[12]王贵强 等. 慢性乙型肝炎防治指南(2015 更新版)[J]. 胃肠病学, 2016, 第 21 卷(4):219-240.
段新旺教授
南昌大学第二附属医院风湿免疫科科主任，主任医师，硕士生导师 中华医学会风湿病学分会全国委员 中国医师协会风湿免疫科医师分会常务委员 中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组委员 中国医师协会风湿免疫科医师分会血管炎学组委员 中国风湿免疫病医联体联盟常务理事 中华医学会内科学会免疫净化和细胞治疗学组常务委员 海峡两岸医药卫生交流协会风湿病专家委员会常务委员 海峡两岸医药卫生交流协会风湿病专家委员会血管炎学组常务委员 海峡两岸医药卫生交流协会风湿病专家委员会骨关节炎学组委员 中国系统性红斑狼疮研究协作组单位负责人 国家风湿病数据中心成员协作单位负责人 北京医学奖励基金会风湿病学专家委员会委员 白求恩公益基金会风湿免疫专业委员会委员 中国医师协会免疫吸附专业委员会委员 中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会委员 江西省研究型医院学会风湿病学分会主任委员 江西省医学会风湿病学分会副主任委员
- 天津医科大学总医院风湿免疫科主任，主任医师，博士生导师
- 中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病（学组）委员会副主任委员
- 海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会血管炎学组委员
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