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他汀类药物药物和依折麦布都能降低胆固醇，他们之间有什么差别？为什么依折麦布必须和他汀类药物药联合使用？ 除脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成胆固醇，肝脏的合成能力最强，占总量的3/4以上。 他汀类药物的作用是降低胆固醇的合成使其降低。 胆固醇的合成过程复杂，有近30步酶促反应，乙酰CoA是起始原料，调节胆固醇合成的关键酶是HMG- CoA还原酶。他汀类药物主要的作用机制是选择性的竞争性抑制HMG-CoA还原酶，降低胆固醇合成的同时还可以增加肝脏表面的低密度脂蛋白受体的数量，从而辅助降低胆固醇。 第一、二个他汀类药物均为从曲菌代谢产物中提取后人工合成：洛伐他汀40mg和普伐他汀40mg是由日本和美国共同研发成功后于1987年上市。后陸续上市了辛伐他汀20毫克、阿托伐他汀10mg、氟伐他汀40mg、瑞舒伐他汀5mg、匹伐他汀1、2、4mg。这个质量是通过十几年的研发过程中，从药理学、药物动力学、药物代谢学、药物毒理学长期研究中得出的最佳治疗剂量（疗效和安全性），可将低密度脂蛋白胆固醇下降，31%-39%。尽管他并未药物去死，质量加倍，也只能使胆固醇下降增加6%。现在应用他汀类药物的剂量来看，那都是很小的，也很少有人在用这样的剂量治疗病人。 为什么？他汀类药物应用的质量越来越大，这是近40年来，随着介入治疗的广泛开展，越来越多的“临床研究”发现增加他汀类药物剂量可以使低密度脂蛋白胆固醇降得更低，从而可进一步降低心血管事件，这当然是心血管医生从降低心血管疾病的角度去考虑，于是胆固醇降得越低越好经成为心血管生的固有思维，很少有么血管医生会考虑到胆固醇降得过低所带来的危害性。 尽管胆固醇是构成人体细胞膜的主要成分，也是大脑中传递各种信息神经介质的重要成分，也为神经元的活动提供能量、更是合成各种激素必不可少的原料、也是合成胆汁酸邦助肠道中脂肪吸收的主要成份。但是胆固醇过高和占总胆固醇60%-70%的低密度脂蛋白胆固醇确实是导致动脉粥样斑块形成的罪魁祸首，因此低密度脂蛋白胆固醇过高必然会使动脉粥样硬化导致的心血管疾病和心血管疾病的死亡率增加。因此，从心血管疾病发生率和死亡率的角度来讲他汀类药物确实是能最有效地降低动脉粥样硬化产生心脑血管事件的药物。 那么依折麦布究竟有什么作用也能降低血胆固醇呢？ 以肝脏为主合成的胆固醇，除了提供人体各种需要之外，多余的部分仍会高密度脂蛋白胆固醇运送回肝脏代谢。多余的胆固醇会由肝脏通过胆汁排泄到腸中，而小肠粘膜上有许多胆固醇转运蛋白受体，可以和胆汁排出胆固醇中50%结合，也包括食物中的胆固醇，通过转运蛋白重新回吸收到血液中。而依折麦布益适纯是第一个也是唯一一个胆固醇吸收抑制剂，通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。该药毐副作用甚小，其副作用的总体发生率与安慰剂相似，联合他汀既达到LDL达标目的又减少大剂量他汀带来的副作用。 单用依折麦布可以使低密度脂蛋白胆固醇下降18%-20%，当然根据心血管疾病的危险因素多少将LDL分层达标可能对大部分人来说是不夠的。应此很少用单用依折麦布来降低密度脂蛋白胆固醇，往往用一个目前上市用的各种剂量的他汀如阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10mg本身可使LDL下降40-45%+依折麦布10mg再使LDL下降20%就可以使LDL下降60-65%。因此基础LDL5.0的可以降到1.75-2.0mmol/L，其实将LDL降低50%也算达标。同时还能使甘油三脂下降30%左右，并使HDL升高25%-35%。 当然基础低密度脂蛋白胆固醇不是很高（这在中国心血管患者中占比很高）可用半量他汀联合依折麦布5-10mg，分层达标就是目的，不必发现斑块就要求LDL都要降到1.8mmol/L以下。记住：1）他汀类药物剂量加倍只能增效下降胆固醇6%。2）LDL绝不是越低越好，总胆固醇过低指小于3mmol/L全因死亡率会超过心血管疾病的死亡率。 2021.2.6    |
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