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李伯华:学习赵炳南教授治湿经验的心得(下)

 大爱无疆寻易堂 2021-03-11

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作者简介:李伯华,硕士,副主任医师,讲师,中医皮肤科专业,毕业于上海中医药大学,师承上海顾氏、夏氏皮外科传人李斌、张明教授,工作后致力于赵炳南中医皮科流派学术的研究和传承,并拜国医大师贺普仁教授弟子程海英教授为师,学习贺氏针道。现任中华中医药学会皮肤科分会青年委员。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人;第三批《北京市中医药人才培养计划》(简称“125计划”)初级人才培养人员。

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(接续2月24日内容)那么对于亚急性的皮肤病,对亚急性湿疹赵老称之为湿疡,它变为湿重于热,或者湿滞。也就是因就湿气性的概念。赵老所用到的方剂有除湿胃苓汤加减,除湿止痒汤,健脾除湿汤、清脾除湿饮等等。那么关于除湿胃苓汤以及加减除湿胃苓汤,也是我们临床非常常用的一个方剂。除湿胃苓汤是由五苓散合平胃散所组成。那么加减除湿胃苓汤,它的组成是苍术厚朴陈皮炙甘草白术猪苓等。它有健脾燥湿和中利水的作用。赵老用它治疗一些湿盛型的带状疱疹,我的经验是它可能它发生在一些四肢的相对比较多,皮疹不是非常红,而且疼痛也不是非常明显的这种带状疱疹。另外对于一些亚急性湿疹寒湿型的银屑病也有使用的机会。

第二,我们还要辨别湿的病程和皮损的形态。我们都知道皮肤病它的病程不同,他的皮损表现的颜色、形态也是不一样的。以湿疹为例,急性湿疹亚急性湿疹和慢性湿疹,它的皮损表现是不一样的。那么急性皮损和亚急性皮损我们在刚才已经说过了,急性皮损一般表现为皮疹比较鲜红,渗出比较多,瘙痒比较剧烈。而慢性、亚急性皮损渗出相对较少,皮损相对干燥,颜色淡红并不是非常的红。那么这个时候赵老就用刚才我们说过,用清热除湿汤或者是除湿胃苓汤加以治疗。但是如果皮损发展到慢性阶段,那又是什么样子的?赵老对于慢性皮损,称之为顽湿疡。顽湿疡一般认为顽湿或者是湿毒风毒所造成。他所用的治疗方剂就是全虫方和搜风除湿汤。那么关于全虫方,一张非常经典的方剂。它有息风止痒除湿解毒的作用,用于慢性顽固性瘙痒性皮肤病,如慢性湿疹,慢性阴囊湿疹,神经性皮炎以及节约性痒疹等。我本人使用全虫方的一个一点小小的经验,就是首先它是用于实证,那种体格比较壮实的患者。第二就是瘙痒比较剧烈。第三它往往都伴有这种大便不通,气机不畅,口苦口臭等等的患者。比较接近于我们临床上的,比如说像大柴胡这一类的患者。

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我发现其实在赵老的这个湿邪理论中还有重要的一环被我们忽略了,也就是什么呢?就是顽湿伤正。通过阅读高益民教授,也就是当年赵炳南临床经验集的执笔者之一,高教授的一篇文章学习到的。顽湿日久它一定会损伤正气,这时候就叫顽湿伤正。那么赵老用什么方剂来治疗?就是用秦艽丸。秦艽丸可以说是赵老晚年最常用的一张方剂,可见赵老对于顽湿伤正这个证型其实是更为重视的。我们可以查阅,其实赵老用全中方用的次数并不是非常多,而用秦艽丸的次数是非常非常多的。说秦艽丸它出自于《太平圣惠方》,《医宗金鉴》里也有过引述,它有散风止痒,清血解毒的作用。我们现在一般适用于这种慢性的湿疹、神经性皮炎、瘙痒症、寻常狼疮盘状红斑狼疮等等。秦胶丸是赵老非常喜欢用的一张方剂,它是一张攻补兼施的方剂,它既有祛风,又兼清热解毒,燥湿化瘀以及补气扶正。它适合于这种风湿热毒以及实虚并存的这主要病机,尤其适合那种反复发作的迁延不愈的皮肤病。赵老晚年还将本方化裁组成了叫秦艽五味方。所谓秦艽五味方就是秦艽黄连漏芦白花蛇舌草等五味,有散风清热,除湿解毒,调和气血的作用。赵老晚年还将秦椒五味,方与四藤来合用。以散风清热除湿,解毒,调和阴阳。所谓四藤就是天仙藤鸡血藤首乌藤以及钩藤,利用藤类药物调和诸阳的,这不是赵老的独创。赵老的同门比如像王玉章教授,他们也用藤类药物来调和诸阳之调和阴阳,治疗一些顽固性反复性复杂性的外科疾病。

接下来我们治疗湿邪,还要辨别湿邪所在的部位,这个部位最主要的就是三焦。三焦是水液代谢的通路,那湿邪在三焦的不同,我们采用的方法也不同。黄帝内经讲上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,那温病条辨,相应地说,治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。所以湿邪在上,那我们就是采取方向向上的方法,用药要轻,这些所谓的就是祛风胜湿,芳香化湿的方法。那如果湿邪在夹中,那我们治疗的方向用药都要相对的平。比如说像健脾祛湿的方法,那如果湿邪在下,我们治疗的方法就要向下,用药要沉重一些,比如我们用淡渗利湿的方法。那如果湿邪弥漫三焦,那我们就要上中下一块走,所谓的宣上畅中渗下,采用所谓的分消走泄的方法。

在具体的选方和用药,在上、在表的湿邪,赵老采用疏风除湿的方法,除了健脾的药物之外,一般都加上一些风药,你比如说荆芥、防风、蝉蜕等等,它有散风除湿走表的这种功效。最典型的一个方剂疏风除湿汤。疏风除湿汤出自《赵炳南临床经验集》,有荆芥防风蝉蜕白术生枳壳生白术生黄板生薏仁车前子菊花等组成,有散风消肿,清热除湿的作用。用于治疗这种血管神经性水肿,颜面过敏性皮炎,颜面风肿,过敏性阴囊水肿等等。疏风除湿汤我认为也是一张非常好的方剂。尤其是对于这些,比如说像我们北京三四月份的这种季节性接触性皮炎,以颜面风肿为表现的,伴临床表现为面部的水肿性的红斑,尤其是伴有眼睑性的风肿,这种用疏风除湿汤效果是非常好的。如果湿邪在中,那么我们就要采取健脾除湿的方法,主要是针对这种脾虚湿盛的证。一般用药就是用到生薏仁、生扁豆、山药、芡实、茯苓等等,他们都有健脾燥湿的这种功效。赵老最经典的一张方剂就是健脾除湿汤,它也出自《赵炳南临床经验集》,主要由生薏仁、生扁豆、山药、枳壳、白术、茯苓、豆卷等所组成,它有健脾除湿利水的功效,主要用于这种慢性湿疹,渗出较多,伴有下肢的溃疡,以及下肢浮肿,盘状狼疮下肢溃疡,女阴溃疡,弥漫性龟头炎以及脂溢性脱发等等。那么对于健脾除湿汤的使用,我个人的经验就是当以患者有这种慢性的持续的渗出为主要的适应症。在临床上可以看到,比如说有一些患者他下肢的慢性湿疹,长期处于这种亚急性的状态,皮疹。颜色淡红甚至是暗红。皮损是一种慢性的水肿状态,而且有一些轻微的渗出,用手去按压,甚至可以有一些液体流,有一些水渗出。这种如果他的舌还是淡胖的,有一些脾虚的表现,我们就可以用健脾除湿汤加以治疗。 

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如果湿邪在下,那我们就要用淡渗利湿的方法。那么病变在下的,一般我们会用到车前草、滑石等等这些淡渗利水的药物的方剂。比如说像加减除湿胃苓汤,加减除湿胃苓汤我在前面已经说过了,这里就不再赘述了。那如果湿邪留恋在皮表伴有明显的水肿,比如说这种亚急性的湿疹,慢性的荨麻疹等等,可以采用以皮达皮的方法去除皮表的水湿。那我们可以用多皮饮,多皮饮出自《赵炳南临床经验集》有的五加皮、桑白皮、甘姜皮、大腹皮、白鲜皮、茯苓皮、冬瓜皮、扁豆皮、川槿皮等所组成,有健脾除湿疏风和血的功效。临床上可以用于治疗慢性荨麻疹,以及亚急性皮炎湿疹等等。说到多皮饮,赵老常用它治疗这种慢性的荨麻疹。治疗慢性荨麻疹主要抓住一点就是多皮主要是治疗这种湿邪留恋于皮表,他并没有明显的表征了。它所主要的荨麻疹一般都是皮疹是以淡红色为主,瘙痒不明显,而是以淡红色的皮疹为主。如果湿邪已经到了经络,我们就要采取搜风除湿的方法,就要用虫类药,你比如说全虫、蜈蚣,搜体内外的风,而且要用威灵仙、藤类药通利经脉。最典型的方剂就是全虫方以及搜风除湿汤。搜风除湿汤出自《赵炳南临床经验集》,它主要是治疗慢性的湿疹,慢性顽固性的神经性皮炎,年久,而是色素沉着的皮肤粗糙,并且是有顽固的皮肤瘙痒。

这里要跟大家提一点,就是涉及到一个赵老的用药经验,就是生熟药的那种经验。大家可以看到赵老在疏风除湿汤里面,黄柏、白术、薏米止咳都用的是生的。而这在搜内外风除湿止痒,他用的黄柏、白术、薏米止咳都是炒的。赵老师认为病情比较轻浅的,它用生的,病情比较沉深、重的、肥厚的,它用炒的。

第三,我们再说间夹和合邪的问题。大家都知道湿邪可以间夹诸邪,如果湿邪与热邪相合,我们要辨别它是热重于湿还是湿重于热。就像刚才讲的,要用清热除湿汤或除湿胃苓汤等方剂加以治疗。那如果是湿邪与寒邪相间,那么我们可以用除湿胃苓汤,因为刚才说过赵老用除湿胃苓汤治疗寒湿型的银屑病。还有一张方剂就是麻黄方,因为赵老麻黄方的病因病机是外有寒湿,内有血虚,我们可以用麻黄方来治疗。如果是湿与风邪相间夹,可以用多皮饮、疏风除湿汤,全虫方、搜风除湿汤以及秦艽丸等等来治疗。其中多皮饮和疏风除湿汤都是治疗那种表浅的风湿之邪,而全虫方搜风除湿汤,秦艽丸治疗这种比较深在的风湿之邪。而全虫方用我们科原来金立老师的话说,说它应该治疗这种顽湿和风毒相间夹的更为确切。那如果是燥邪与湿邪相间夹,那么有些老师就说,燥邪怎么能跟湿邪相间,其实是可以的,我们说湿邪困遏,脾的生化之源的功能,减退造成血虚,不能濡养肌肤所导致的这种皮肤干燥粗糙的燥象,那么就是湿邪和燥邪相间夹的表现。那么赵老用健脾润肤汤加以治疗,健脾润肤汤主要是在八珍汤的基础上化裁而来的,它有健脾和养血的作用,可以治疗这种慢性的湿疹皮炎,尤其像特应性皮炎等等。比如如果湿邪伤了正气,主要是气虚为主的,我们可以采用秦艽丸,脾虚为主的可以用健脾除湿汤等等。那如果说湿邪与毒邪相间夹是湿毒。它表现的就是在皮肤或黏膜出现这种渗出、糜烂溃疡等的表现,那我们将采用利湿与清热,相间夹的这么一种策略。所用的方剂,最典型的就是赵老的除湿解毒汤。除湿解毒汤出自《赵老临床经验集》,主要是白藓皮、金银花、滑石、豆卷、生薏米、土茯苓、连翘、栀子、木通、生甘草、丹皮、地丁等组成。主要有除湿利水清热解毒的作用,是治疗这种急性的女阴溃疡,急性过敏性皮炎,急性接触性皮炎,下肢溃疡合并感染等等情况。

关于除湿解毒汤,我本人使用的经验就是对于比如像急性过敏性皮炎,由于原发的湿疹、皮炎部位伴有一定的渗出,由于反复的搔抓和刺激造成了自体敏感,那么对于这些致敏皮炎的轻症,局部的皮损,他的渗出炎症并不是非常的明显,远端的自敏的表现也并不是非常重。这种情况我们可以用除湿解毒汤加以治疗。如果说对于一些重症局部的渗出炎症,糜烂水肿非常明显,远端的自敏现象也非常明显的,舌苔伴有严重的舌红苔黄腻的表现,恐怕平常方剂就显得药力量不足,我们可以用清热除湿汤,加上黄连解毒汤以及防风大黄等药物。

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最后我们来介绍一下赵老治疗师的一些独特的经验。那就是生熟药的使用经验。赵老在除湿、健脾的时候,喜欢用生白术、生薏米、生扁豆、生芡实、生黄柏、生枳实等药物。而在健脾燥湿的时候,都用炒白术、炒薏米、炒扁豆、炒芡实、炒黄柏、炒枳壳等。生用的时候是用于病情轻浅,病程较短者,而炒用的时候是用病情比较深重,病程比较长,病程深在的。偏于清热的时候,多生用,偏于补益的时候多炒用。

第三就是赵老的顽湿理论,顽湿理论是到了非常重要的一个学术理论。他说皮肤病病程日久,皮肤出现这种肥厚粗糙脱屑干裂的表现,看起来非常干。以往我们很多人认为他是已经转入血虚风燥,湿邪已经不是主要矛盾的时候,但是赵老就认为它这个时候是顽湿,反而是湿邪更加深重。它认为就是日久湿邪耗伤了气血,湿邪趁虚,由浅入深里,这时候的湿邪更加的粘滞胶着,更难的祛除,所以赵老称之为顽湿。由于顽湿阻碍了气血的运行,肌肤失养,所以才表现出这种血虚风燥的假象,它实则是什么?外燥内湿。所以赵老称之为顽湿疡。那么对于顽湿疡的治疗,就像我刚才所说的,赵老主要是用全虫方以及秦艽丸加以治疗,而采用秦胶丸的频率更为多一些,因为刚才我们通过我们病因病机的分析,大家也看到所谓顽湿,它其实一定的伴有气血的耗伤,所以更准确的说是顽湿伤证。我们用赵老用秦艽丸更切合它的病因病机。再有赵老治疗皮肤病一大重要特点就是它重视脾胃。我们可以看到上面所列举的大部分的方剂之中,大部分都有这种健脾的药物,赵老的方剂其实就是一系列健脾除湿的方剂。比如说像除湿胃苓汤、健脾除湿汤、除湿止痒汤,健脾润肤汤、清脾除湿饮等等。

以上我们说了很多赵老治疗皮肤病的湿邪的经验和方剂,那么很多都是值得我们骄傲的地方。但是我们也要客观的分析一下,我们现在所使用的这些经验和理论,它有什么不足?没有?因为我们说任何一个学术体系,它都不一定是完整和完美的,我们现在常用的这些皮肤病的辨证体系和经验有没有什么不足?那我想不足还是有的!我大概列简单的列出三条,第一就是我们现在这种皮肤病辨证以皮损辨证为主,系统辨证稍显不足。其实我们说皮肤病的皮损,它只是一个局部表现,它的根源可能还在于我们全身系统性的病变的影响。所以如果我们把系统辨证作为辅助,甚至是不考虑系统辨证的话,那我们一定是有失偏颇的,治疗效果也是一定是不足的。第二就是我们现在常规的这种皮肤病辨证,一般将皮肤病辨为热症的、实证的居多,而变为寒症的、虚症的相对较少。但我们我们分析一下,就是其实皮肤病伴有虚寒症状并不在少数。即便是可能他本身疾病实证居多,但它发生在一些体质虚弱的人身上的病不在少数。所以我们一味单纯的采用热证实证的方法去辨证,就可能会出现一些问题。那么相应的如果我们以热症实症辨证为主,那我们所用的药物就大多是用凉药或者是泻药为主,用温补的药物就略显不足。

我们作为后学者要不断地加以总结和提高的地方,就像我一直说的,我们的前辈,我们的老先生们已经为中医的皮肤科的发展奠定了坚实的基础,开辟了广阔的道路。所以我们年轻人和后学者我们所要做的就是不断的努力,将中医皮肤科的理论体系和治疗经验不断的扩展发展和优化。

我今天向大家汇报的我学习赵老治疗湿证经验的一些体会,不当之处还请各位老师和同道加以批评和指正。谢谢。(完)

本文由聚友会志愿者根据讲课音频整理。

责任编辑:昌平区中医医院 徐晓静 

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