       北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周三 12:00 追更新 · 右上请标星及时见 · 右下点在看   喜迎国庆 锦 绣 中 华 盛 世 华 诞  讲者简介  曲永彬，副主任医师，南方医科大学皮肤病医院理疗科副主任，现任中华中医药学会皮肤科分会委员、银屑病学组成员，广东省针灸学会皮肤病专业委员会副主任委员，广东省针灸学会腧穴外治专业委员会秘书长，广东省中医药学会皮肤病专业委员会委员 讲课正文 （接上周三）第二个除湿止痒汤，除湿止痒汤的热就没有清热除湿汤那么热，比如说我们说湿热湿热，湿重还是热重，湿疮偏湿热并重，或者是热重于湿这么一个状态。那清热除湿汤就是相当于湿重于热这么一个状态，我们就给一些健脾祛湿的，茯苓白术这些，我喜欢用的就是茯苓皮、冬瓜皮、白藓皮三个皮加上地肤子，地肤子我们知道清热祛湿的药，本身也利尿、止痒，加一点点清热的，就像我们这个，马齿苋、忍冬藤，这个清热力量并不是很强的一些药。然后我们健脾的山药，加上凉血的生地，加强利湿，通过健脾，除此之外加了一点点那种车前子还有地肤子这些药物，它是相对于热重于湿的这么一个状态。那这些病人，有些是老人家，所以为什么我们会选一些药物相对温和，因为我发现有些老人家他就存在这种湿重热，来了苔很腻，舌头也不是特别红。然后皮疹反反复复很久了。那我们就相当于给一些带有食物和药物两个类似性质的，比如冬瓜皮、茯苓皮这些并不是很猛的药，给他那种祛湿、清热止痒，那以祛湿为主，清热为辅。 黄芪升提汤，脱胎于《傅青主男科》里边的所谓脾气下陷，湿气缠绵， 身体而气散，这个主要是针对一些反复顽固的，就是我们很多湿疹就在小腿这个位置，反复顽固，总是不好，可能辩证你看也是有点湿热下注，舌红苔黄的，那你用四妙丸，四妙丸的效果仍然不好。那其实这时候他就有个脾气下陷的问题，所以我们就补脾、升提、祛湿这么一个方法，特别对一些也是老人家，多见这种状态，就是小腿的这种湿疹，湿疹的反复。你看一下暗红班，有的是鲜红的也有，但多数是暗红的，然后有些鳞屑、丘疹，瘙痒也是挺厉害的，而且多数人也有静脉曲张。对于静脉曲张，是血液不能上升，气不能升血，就是脾气下陷的一种表现，可以使用这种黄芪、升麻、独活，有升阳、升脾气，加健脾的白术，同时佐一些利湿的药物，就是说，升让水汽散，同时利湿让水汽去，给湿邪以出路，这样一个方法。 那四妙丸大家就很熟了，这是一个经典老方，一个经典名方，苍术、薏苡、牛膝、黄柏，苍术、黄柏叫二妙。这叫下焦湿热，那我们通常用它来治疗下焦主要是小腿部位的湿疹，小腿的湿疹是非常难治的，小腿的湿疹和我们小腿银屑病一样，因为在这个地方，多皮多筋多骨，少气少血少肉的地方，气血运行不是那么畅，所以，再加上外来的湿邪侵淫，我们知道湿从下走，很容易出现我们小腿部位那种湿疹，而且，这些就是偏于湿热的，怎么说，舌红苔黄，小腿红，有渗出或者渗出倾向的这样一个湿疹。但这个其实我们现在用的量相对小的情况下，四妙丸的效果并不好，四妙丸你想效果好，用量要大，像薏苡仁至少30到60克。但现在有很多问题，就是包括我们药典的问题，有时候可能用不到那么大，但是疗效就会下降。我曾经有个病人，过敏性紫癜，一个星期过来好得不得了，不是一个星期，三天，第四天过来，我开了七天药，其实我们现在用量，现在是偏小的，因为你还得照顾到药典，还照顾到药房，如果很大的话，药房的人会拿着药典跟你说一些事情，因为这个量是不大了。这个病人为什么会效果那么好，三天多，四天过来皮疹基本消退了。那就是我开了七天药，他三天吃完了跟我说。你开玩笑？我7天的量，我就疑惑了一下，他说下边的药房让我一天吃两次。其实我们单位是颗粒，那一包是一天的总量。那吃两次，他就把这个一天吃两包儿，反正我们相当于我们所谓的药物加倍了，疗效特别好，四天过来时候皮疹紫癜全部消了。 除湿解毒汤，我们看一下主要是土茯苓、白术、茵陈这种祛湿的药，加上一些利湿的车前子、甘草，加上解毒的蛇舌草，蛇舌草也是清热，类似解毒的药物，连翘这些，主要是外湿和热毒侵犯了人体，患者红斑、结痂、渗出，甚至有一些化脓的倾向，这样一个热毒的状态，这个热毒状态，有湿邪，又有湿热在里面，所以就有除湿解毒汤对像常见的钱币状的湿疹，它就容易出现这种现象，圆圆的这种，红斑上这种渗出、结痂，甚至有脓腐的这种倾向的这样一个状态，我们可以用到除湿解毒汤。 桂枝茵陈汤，也是我们刚才最开始讲到这个清热除湿汤的时候，我们说这个清热除湿汤对阴囊湿疹，因为很多患者阴囊湿疹，虽然这个位置并不大，但是对患者影响非常大，瘙痒了又没法去抓，而且非常难好，非常容易复发，因为肝经循这里，所以用那个清热除湿汤的机会是比较多的，或者我们说龙胆泻肝汤。后来我看一本书，关于三寒书，里边有个医案记载，就是桂枝茵陈汤，是桂枝汤加茵陈，但是桂枝汤，我们很难用全，我们单位没有生姜，只能用干姜，干姜颗粒，所以我写的干姜，其实原方是生姜，甘草加茵陈，茵陈一般用30克，一两，阴囊湿疹，我们觉得他是一个病理状态，阴囊潮湿、红斑、渗出，有的人是有渗出的，等这个潮湿劲儿过了之后又干燥、脱屑，那他是怎么认为？他认为这是一个汗液的这种生理变化出问题了，阴囊的潮湿是什么？他的理解是局部多汗，那阴囊的干燥我们知道，汗液你也不能疏忽，还是同样的问题，就是营卫问题了，营卫不和谐，所以在他那里他认为阴囊湿疹就是营卫失和，汗液出与不出，出多少这个问题，出问题了，所以他用桂枝汤调和营卫，加了一点点茵陈，也不少，30g茵陈，所以温阳化湿，也有一个祛湿这个意义，温阳化湿是我写上去的，他的本意就是调和营卫。那这个地方就是局部的营卫失调，导致了他的汗液出的多就看到渗出，出的少、不出就看到干燥，那我们说阴囊湿疹就是这样的，早期潮湿，后来就干燥、脱屑，他是这样的观点，就是茵陈汤，或者叫桂枝汤加茵陈这么一个方子去治，在他的医案描述效果很好。后来我遇到几个类似的患者，就适用一下，也是往这方面考虑考虑，效果确实很好。一般一周或两周药效果很明显的，基本上达到80%消退这种状态或者接近90%消退状态，效果非常好，所以我就把它列在这里。所以我说我治疗湿疹的很多东西是来源比较复杂的，就是可能今天看一本书，有个东西，感觉他说的有一定道理，让我去用了，用完之后发现，如其所说就是这个东西有用，那背后就有道理。但是你可能无法把所有东西纳入一个理论系统里来，所以就思路有些杂，让大家听一听就好。 换肌丸方很多，其实这个是从祛风换肌丸来的，这是《外科正宗》的一个方子，但是里边有很多穿插变化，它本身是治疗这种面游风的，就是白屑风的，也能治疗顽癣这些东西。那我们拿过来主要是用在一些湿疹，特别是一些慢性湿疹，我们考虑湿气阻碍了气血运行，导致了血虚风燥的这么一个状态，养血祛风除湿，或者祛风除湿养血，应该是这么一个条码，就是我们所谓的治疗慢性湿疹血虚风燥型的，那么血虚风燥，我们传统用的当归饮子，不知为何我就不太喜欢用，所以我用的是换肌丸，这个当然是有一个加减的，其实这里包含了其他另外一个方，有人叫他武当仙刻方，据说是在武当山的一个什么石壁上刻了，它里边主要就是苍术、牛膝、石昌蒲、何首乌、威灵仙，然后是皂角刺、甘草，这个是一个治疗瘙痒的一个方子，其实我们看一下和这里的换肌丸大体是差不多了，是我最早就使用换肌丸的一个方子，我用了之后发现这个效果也是，所谓的血虚风燥的这种情况，它的疗效还是很好的，对于一些顽固性的疾病，只要养血祛风，慢慢都会有改善。我们用过其他的一些疾病，比如说我记得很清楚，曾经有个毛囊角化病的，也是用了类似的一个方子，就换肌丸稍微加点，因为我也不知道这个病应该怎么去辩证，其实我们皮肤辩证有时候是很难的，很大情况下它是有明显的伴随症状，很大的情况下，它是没有太明显的伴随症状，就通过一个皮损辩证，这是一个相对直接的，整体辩证的话，往往你看不出来什么，你看到的他似乎都是正常，所以有些情况，我们只是通过一个皮肤的表现，知道一个西医的病名，拿中医的辨证，有时候跟我们传统的很多疾病对应不到一起去，那这时候就考虑一个基本机理，实在不行，那就是这一类的像换肌丸，或者是流气饮，这一类的方子，就是调气血，大多数都能收到较好的效果。 秦艽丸，秦艽丸应该是出自《外科正宗》，我最早使用也是去北京中医院学习之后，我们后来发现赵老特别是后期特别喜欢用这个方子调和阴阳，调和实与虚，实兼实、虚实夹杂的一个状态，所以他需要调和。这是在原方上稍微改动了，因为原方的苦参，我不喜欢用苦参，因为苦参我是觉得太苦了，因为你用了黄芩、黄连已经够苦了，所以原方是丸嘛，要做成汤剂的话，很难喝进去。说到秦艽丸这个方子，我还是曾经被我的患者教育过，所以我们经常说患者是你最好老师，对于临床医生来讲，哪些是老师，书本是你老师，你的上级医生是你老师，他走过桥比你走过的路多，因为我们中医毕竟还是一个经验医学，我一直是这样说的，包括在我们西医同行面前，我说的中医就是个经验医学。虽然经历过三四千年的历史，它还不是完全完善，所以它存在了很大一块的经验。这就是为什么书本是你的老师之外，你的上级医生，你的同道，你的同行都是你的老师，每个人对某一个东西的理解都是不同的。对于一个方一个药的理解，每个人都是不一样的，运用上的技巧与特点都是有不同的，所以皆可称为师。 除此外，对临床医生还有老师非常重要，就是患者，我们的患者都是我们的老师，秦艽丸，我原来用的其实并不是很多，后来我有个老患者，就是一个慢性湿疹老患者总反复发作，急性亚急性发作，过一段时间好一点，而且瘙痒非常厉害，知道吃中药，我们广东人特别喜欢吃中药，所以他一直吃中药，皮疹基本下去了，但瘙痒还是非常重， 后来这个病人有两三个月没来我这里，突然来了，我说最近去哪看了，感觉不错，状态不错。他说之前比这还好，我这两天有点复发，所以过来看，我说你在哪看？吃中药吃西药，我以为吃西药的，他说不是，吃中药，然后他把方拿给我看，我说你在哪看？我一看这个秦艽丸原方，我说你在哪看？因为整个广州用秦艽丸的人不多，几乎看不到。大多数医生我们毕竟在广州这么多年大家都熟了，谁喜欢用哪个方哪一派的东西，大家都有一个相互的了解，我说你这看哪个医生，用秦艽丸以后有空得去学一学，因为在广东很少看到用秦艽丸的，他说不是医生开的，我说你哪来的？他说他看了一本书，书的名字叫《赵炳南临床经验集》，他说里边有这个方，觉得这个方说的跟他很接近，很像他。其实我们看赵老的经验治疗湿疹，大概举个例子，里边大约五六个都是清热利湿的，所以其实清热利湿还是很重要的。除此之外，交通阴阳，秦艽丸也很重要，调和阴阳，所以他看了跟他很接近，他就按那个去药店买了药，吃了，效果非常好。然后这次就好了两三个月又有点发了，但他不敢吃，他怕这里有什么毒性药，对他身体有影响，所以他跑过来让我看一下能不能吃行不行？我说行，只是以前我没怎么用过这个方子。说实话当来了一个病人，你可能脑袋里边闪现几个方子，闪现最多的是你最常用，或者是你用了你有把握的方子，是吧？ 谈到这里，也谈一个问题就是说我们看病的时候看病人是吧，搜集症状，然后进行汇总分析验证，辨证，辨病机，拿一个证出来，然后给治法，处方用药是吧，这是正常流程。在临床上真的是这样吗？不是，有时候病人来了之后，你可能就简单看一下，问了两句看一下舌头，你的病史采集了，就望闻问切并不完全，但你心中就有个方子，采集完了你这种基本信息之后，你就有方了，中间的辨证过程，你怎么辨，它是湿还是热还是什么，似乎你们并没有考虑。会不会有这个，会有。所以你经常会脑袋会显现一个方，显现出来这个方子是你最常用的，但是用了这种状况，你用了之后觉得他的把握度比较高的一个方子，同类型的方子可能有五六个，你为什么选择这个？你用了你有经验，秦艽丸也是这样，他可能是个很好的方子，没用过，我真没怎么用过，认识这个病人之后了，我用了，确实不错，当然这个是看一下这个方跟原方是稍微改动一下，因为几个原因，一个原因是我们单位的药可能不是那么全，第二个原因是在我不喜欢苦参那么苦的药，黄连已经够苦了，再加了苦参，没法活了，加上蒺藜，因为我觉得还是要加强祛风止痒的功用，所以我加了蒺藜，因为它多数都是慢性的，气血的瘀滞，你除了加上乌梢蛇这种疏风通络之外，你要加上带刺的，增加突破原有的长期集聚的这么一种力量。这就是秦艽丸我们常用的一个状态，就是反复的湿疹缠绵难愈，而且虚实夹杂，这么一个亚急性或者慢性湿疹。 健脾祛湿汤，利湿健脾行气，也是脱胎于赵老的方子，略微有点不同的，我为什么这么组方，其实就是前边一部分健脾祛湿，苍术、薏苡仁、茯苓、白扁豆，后边一部分黄柏、砂仁、甘草，这是一个封髓丹，很多情况下，湿气重了以后脾气下陷，虚阳容易上越，肾中的湿气重了，阴邪重了，阳气就会产生无法入阴这么一种状态而飘于上面，就是龙雷珠，我的组方就是这么一个来源，整体和健脾除湿汤是非常接近的，稍微有一点点变化，主要是健脾除湿还有清热的作用，像黄柏有清热的作用。我觉得阳气在上就要建议要引气下行，引阳下行，首先要开中焦之路，要不然因为肾中湿气比较重，阴湿比较重，导致阳气上浮不能入阴，中焦湿气不开的话，它怎么能下来，所以说要开中焦之湿，然后阳气下降这么一个过程。治疗一些慢性湿疹也好，亚急性湿疹、急性湿疹也好，兼有脾虚症状的，比如有点大便稀溏，然后皮疹并不是很红，但是有一些渗出的倾向，缠绵难愈，舌淡苔白这么一种状态的湿疹。 芩连四物汤，这是一个清热凉血的方子，是四物汤的变化，因为我们四物汤有十几种变化，芩连四物只是其中一种，这是芩连四物，加上白鲜皮、地肤子，我们所谓的皮科用药这种状态，治疗一种湿热血热状态，最早是内科医生使用比较多，是治疗一种血热状态，大家都认为这个红甚至不多的红，包括我们湿疹的红也好，牛皮癣的红也好，这种血热，芩连四物基础上，我们用在这种舌红苔黄腻，但是你看他皮肤并没有渗出，这是以红斑丘疹为主的，最多加上抓痕，就是继发皮疹。而且这个很特别的是，你在使用中时间长会发现，老年的湿疹，特别老年男性的湿疹效果特别好，原因我也讲不清，只是现象是这样，所以之前我在另外一个群里也提到，比如说你临床多了之后，你会发现一些现象，但现象之后的事情经常是想不明白的，考虑不清楚的，这可能需要再学习，再读书再临床。为什么老年性湿疹效果好，我曾经有一个患者，用芩连四物汤效果很好，我以为就结束了，过了一个星期又来了，说医生我不吃你的药又痒，皮疹已经没了，就是瘙痒，我觉得我已经完成我的治疗任务了，就是吃得了两个星期效果非常好。我说你巩固一下就行了，我以为他不会再来了，后来他还是又来了，他说吃你药效果非常好，皮疹消退了，不痒了，他原来吃抗组胺效果都不好，所以想吃中药看看效果。他说停了你的药三四天就又痒，所以我来再开药。我就原方没动，真的原方没动，过了一段时间他说，你那药，吃一次两三天都不痒，所以我这么久才来，不吃就痒。我就奇怪了，这到底是药物本身的作用，还是患者对药产生了心理上的依赖。但是对于老年男性的湿疹，效果特别好。 逍遥散、丹栀逍遥丸这些大家都很熟了，舒肝健脾祛湿，内湿的患者，特别是瘙痒烦躁的患者，有肝郁症状的，除了脾湿之外，还有肝郁。这些患者是适合这个方的。我们在原方基础上稍微改动一些，加了黄芩，清肝火，柴芩是个很好的组合，如果火气太大，可以用丹栀逍遥这个方子，而且这部分病人还有一个特点，就是喜欢十一点到凌晨三点，胆经和肝经时间瘙痒比较重，一旦遇到这种现象我就直接用了，我可能连舌脉都不看了，多数都有效果。每个方都有一定的指征，我们有个经典的指征，就像我们伤寒刘老看到滑苔，那你就要想到滑苔小青龙，看到这个东西，就能想到那个。 当归芍药散是最后一个方子了，也出自张仲景的方子，所以仲景其实在妇科有三方，这是妇科三方之一，很重要，当归芍药散确实是一个很厉害的方子，调气，活血。川芎、延胡索都是调气为主兼有活血的药，原方不是这样的，原方是芍药、当归、川芎、茯苓、白术、泽泻。这个是我的变方，变方之后我认为这个方子主要调气活血祛湿健脾，按这个组合这是我常用的当归芍药散。大家说没有当归，鸡血藤代替当归，因为广东人吃当归经常容易上火，所以用鸡血藤代替当归。延胡索能调气，能止痒。很多人说书上没有写延胡索能够止痒，我的老师告诉我，凡是能止痛的便能止痒，所以我使用了延胡索。按原方，血不利则为水，我们就这种经血不下，容易出现肥胖的状态，类似我们现在说的内分泌肥胖，所以除了治疗妇人腹痛之外，它也能治疗水气病，血不利则为水的状态。我们用在哪些呢，用在反复发作的湿疹，特别是女性月经前加重的，包括月经前加重的痤疮，都适用这个方来调气活血利水解毒祛湿这么一个方子。 今天大概五十分钟，把我临床常用的方给大家介绍一下，也非常感谢大家的倾听，谢谢大家。 本文根据曲永彬在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。（图片来自网路，侵删） 整理： 李雅宁 山西中医药大学 黄春鑫 济民中医诊所 董文苹 保定市第一中心医院 整理 王小艳 青岛市市立医院 编辑：徐晓静 昌平中医院 欢迎点赞、关注和转发 |
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