▲老昌辉 广东省名中医,教授,主任中医师,硕士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年,擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病,尤精于诊治肺系疾病。 医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。 【基本资料】 患者近15年前始反复出现胸痛,伴左侧背部疼痛,以烧灼样为主,伴心慌,曾多间医院治疗罔效。近4天上症再发,有濒死感,伴情绪低落。 既往有糖尿病、高血压、支气管扩张、食管反流性胃炎、乳腺结节切除病史。2000年行胆囊摘除术,2003年发现皮肤癌。 【首诊证候】 【辨证论治】 中医诊断:郁证 证属肝郁脾虚,湿热中阻;治以疏肝解郁,健脾益气,苦寒泄热,方用半夏泻心汤化裁。 【随诊过程】 二诊:12月2 日 诉服上药后诸症悉减,守上方,7剂,煎服法同前。 三诊:12月9日 精神好转,濒死感消失,守上方,7剂。二诊(2013年12月2日)。 四诊:12月16日 仍口苦,反酸,睡眠好转,黄连加至8克,加海螵蛸30克,7剂。 五诊:12月23日 无胸痛、头胀痛,舌淡暗尖红、苔白,脉略弦滑,重按无力,上方去黄芩、瓜蒌皮,加黄芪30克、竹茹15克,7剂。 辨证思路:郁证之发,有虚实两端,无不因气机郁滞。老师认为,岭南本天气炎热,地卑气湿,人们贪凉饮冷,喜食汤粥瓜果,鱼鲜、肥甘为食,素体多为脾虚湿盛或湿热蕴结;加之现代社会竞争激烈,人们思虑过度,易致肝气郁结,肝郁则木不疏土,脾胃升降失常,壅滞为病,故寒热虚实错杂之郁证甚多,总因肝郁脾虚,湿热内阻。本案患者病缠日久,正气大伤,脾胃已虚,加之忧思多虑,肝失疏泄,升降失常,木不疏土,脾运失司,聚湿生痰,郁而化热,形成寒热错杂,虚实互见之证。 治疗经验:老师擅用半夏泻心汤化裁治疗寒热虚实错杂之郁证,每于原方基础上加柴胡、白芍加强疏肝解郁之功,加白术加强健中运脾之力。老师认为,脾胃居中,斡旋上下,半夏泻心汤寒热互用调其阴阳,苦辛并进以调其升降,使脾升胃降,枢机得利,肝气得舒,郁结自解。湿热著者,加地胆草30克;血虚不足,虚热内扰者,合酸枣仁汤或四物汤;心肾不交者合二至丸。老师强调,临证应谨守“中虚湿热”之病机,紧抓“腹痞满、舌淡或淡红、苔黄腻或黄厚”的辨证要点。此外,还可用于郁证之外的其他病。老师在加味半夏泻心汤(半夏泻心汤加柴胡、白芍、白术)的基础上随症加减,化裁出半夏泻心汤系列方五首: 方一:解忧半夏泻心汤:加合欢花、郁金、川楝子,适用于伴见精神抑郁、善太息、忧思易哭、情绪不宁等肝气郁结尤甚者。 方二:戊己半夏泻心汤:加布渣叶、炒建曲、吴茱萸,适用于伴见胃中嘈杂、口臭嗳腐、呕吐吞酸、大便粘腻不爽,或纳谷不馨等肝胃郁热,食积内停者。 方三:除烦半夏泻心汤:合栀子豉汤,适用于伴见虚烦不得眠、心中懊侬者之胸膈郁热者。 方四:温阳半夏泻心汤:加附子、肉桂,适用于伴见形寒肢冷、脘冷喜按、腹中肠鸣、大便溏薄、脉沉迟而弱等阳气虚弱,阴寒内盛者。 【来源:广东省中西医结合医院,作者:梁可云 戴勇】 |
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