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胸痹(心绞痛)验方一则

 张玉龙医论 2021-03-23

          随诊老龄化时代的到来,临床上出现胸痹(心绞痛)的情况也越来越频繁,胸痹心痛是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸,气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。

       “心痛”,病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》,对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥病》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。“《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现,“胸痹缓急”,即心痛时发时缓为其特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法,代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法,如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛。明代王肯堂《证治准绳·胸痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别,对胸痹心痛的诊断是一大突破,在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香、失笑散活血理气止痛治死血心痛。清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等,对本病均有较好疗效。

        胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能,有赖于肝主疏泄,脾主运化,肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面,常常为本虚标实,虚实夹杂,虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚,尤以气虚、阳虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,并可交互为患,其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅,不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主,血瘀、痰浊为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚,其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存,交互为患,病情进一步发展,可见下述病变:瘀血闭阻心脉,心胸猝然大痛,而发为真心痛;心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,而表现为心动悸,脉结代,甚至脉微欲绝;心肾阳衰,水邪泛滥,凌心射肺而为咳喘、水肿,多为病情深重的表现,要注意结合有关病种相互参照,辨证论治。

       我个人在临床上对于胸痹心痛治疗常借鉴前人的经验并结合自己多年临床经验使用强心镇痛饮辨证加减来治疗。

        强心镇痛饮:紫丹参15—30克,太子参30克,辽人参10克(或潞党参30克代),鸡血藤30克,京赤芍30克,藏红花2克(或草红花12克代,后下),燀桃仁12克,嫩桂枝12—30克,全瓜蒌15—60克,刺五加参12—30克,抚川芎12—30克,法半夏12克,田三七末3—6克(冲服),淡水蛭10克(或末3克冲服),广地龙12—30克,生蒲黄10克(包煎),细辛3—30克,白芷30克,炒酸枣仁15—30克,牡丹皮30克,炙甘草10—30克,水煎服,日一剂,早晚温服(空腹)。

       临床要根据患者病情进行辨证加减治疗:气滞者可以选择加入香附、檀香、苏合香、降香、沉香、延胡索、麝香(元寸)、素馨花、青陈皮、薤白、木香、厚朴、枳壳、佛手、香橼、甘松、柴胡等;痰湿偏盛可以选择加入贝母、胆南星、桔梗、石菖蒲、天竺黄、莱菔子、姜竹茹、皂角(刺)、茯苓、白术、苍术、牛黄、猴枣、龙骨、牡蛎、麻黄、杏仁、薏苡仁、鱼腥草、白僵蚕、蝉蜕、天冬、麦冬等;血瘀明显可以选择加入醋乳香、醋没药、红苏木、当归(尾)、泽兰、牛膝、益母草、王不留行、醋三棱、醋莪术、龙血树叶(或血竭)、山楂等活血化瘀药物;失眠严重者可以选择加入柏子仁、益智仁、天麻、钩藤、茯神、远志、合欢皮(花)、五味子、龙齿、珍珠母、灵磁石、代赭石、飞朱砂、龙牙百合、麦芽、干地黄、龙眼肉、怀山药、夜交藤、葛根、姜黄、琥珀等;心气不足常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显著可少佐肉桂,补少火而生气,亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品;心阳不振可以选择加入黑附子、大乌头、鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂(要注意相反药物的取舍),若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物;水肿明显可以选择加入猪茯苓、玉木须、通草、木通、泽泻、泽兰、车前草(子)、决明子、黄芪、冬瓜皮(子)、生姜皮、蟋蟀、蝼蛄、灯芯草等;疼痛剧烈可以选择加入徐长卿、全蝎、蜈蚣、反鼻、冰片、麝香、川乌、草乌、乌药、土元等;血压升高者可以选择加入杜仲、牛膝、桑寄生、石决明、决明子、罗布麻、绞股蓝、豨莶草、茺蔚子、野菊花、嫩勾丁(后下)、生山楂、九制何首乌等。

       急性发作时可以针刺巨阙、心俞、神门、内关、膻中、合谷、太渊、血郄、通里、太冲等选择3—5穴,强刺激。

        除了医药治疗外,日常生活保养也非常重要。调情志,慎起居,适寒温,饮食调治是预防与调摄的重点。情志异常可导致俨腑失调,气血紊乱,尤其与心病关系较为密切。《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动”,后世进而认为“七情之由作心痛”,故防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响,《诸病源候论·心痛病诸候》记载:“心痛者,风凉邪气乘于心也”,故本病慎起居,适寒温,居处必须保持安静、通风。饮食调摄方面,不宜过食肥甘,应戒烟,少饮酒,宜低盐饮食,多吃水果及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。发病时医护人员还应加强巡视,观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化,做好各种抢救设备及药物准备,必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。

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