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中医的处方规律 （二） 讲者：孙洁 文字整理：岑秉融 编辑：东旭
阅读提示：全文共计2755字，预计阅读时间：12 分钟 临床常见的处方原则大体来说有4种：主病加主症加兼症、主证加兼证加对症、主法加次法加对症、异法方宜。 第一种思路是主病加主症加兼症。这个应该说是现在大多数临床中医最常用的处方思路。我们大多数临床研究也是走的这个思路。这类研究比较典型的表达方式是“用某某方治某某病多少例的什么观察”。比方说咳嗽吧，我有一个经验方，咳嗽一号，所有的咳嗽我都用咳嗽一号。但是我们也知道中医要辨证的，对不对？你不能说阴虚和阳虚，痰热和痰湿都用一个方吧。好，我们在基本方的基础上，痰湿的加这几味药，痰热的加那几味药，这就就是在主病方的基础上，再加上辨证的药。但是即使辨证了，是不是他做为基础的这个主方还是有一些独特的特点呢？比方说一个咳嗽病人，辨证是痰热咳嗽，在痰热咳嗽的同时，他一贯以来就有过敏性鼻炎，老是流鼻涕、打喷嚏。现在虽然是痰热咳嗽，但是他流鼻涕、打喷嚏的症状仍然在，我就在这个基础上再加点对症的，通鼻窍的药。这就是主病加主症，再加上兼见症状的思路。这个是大家觉得比较low的组方方法，所以大家一般不公开说自己在用这个方法。但是你去看临床研究，经验交流，甚至临床医案，就会发觉大多数中医院的医生都是用这个方法来看病的。也不要觉得民间医生很高大上。民间医生往往是把主病换一下。换成什么？换成他传承的经验方。他师傅就是这个方子来治这个病的。他也只会用这个方子来治这个病，但他实际上仍然是主方用主病的思想。所以这个思路其实非常普遍的，尤其像现在研究基础比较好的一些单位和科室，更是如此。比方说看肿瘤病。这个肿瘤科可能会说，胃癌经过我们科室的多年研究，胃癌应该是用这么一个方子，然后这里面有什么抗癌药、扶正药之类，一定有一个既定的思路。之后呢，这个胃癌病人已经有胃阴虚了，所以再加上养阴的药，比方说再合一个沙参麦冬汤之类的。最后做案例报告的时候，他可能报告成“用沙参麦冬汤治疗什么案例分享”。其实并不是，它的核心是胃癌方，然后再加一些加减，加一些对症处理的药，这是最常见的方式。这个方式最好学。为什么呢？因为后面两处加减毕竟只是附上去的，核心还是主病方。所以只要把主病方存在电脑里面，就可以快速的开方。医院的协定方都是这么开出来的。我知道很多所谓的优势科室，强大的科室都是走这个思路的。这个思路有好处。好在什么地方？首先当然是开方子的速度快。第二个，容易出成果。迅速的就可以出一个胃癌方治疗胃癌多少例的多中心研究。咱们后面的几种思路没有一个能做到这一点。所以相应的来说，越是大型医院，越是主流科室，用这种思路越多。第二个思路就是主证加兼证，再加对症的药。这个主证，指的是证候的证。比如一个失眠病人，我辨证他是一个心脾两虚、而以心虚为主。那么主证是心血不足，兼有脾虚。如果辨证的话，可能是个心脾两虚。好，怎么组方呢？就可以用养心为主，兼以健脾，比方说用王荆公妙香散。因为归脾汤的话，是基本上是养心健脾对半的，妙香散更偏向心虚多一些，所以用妙香散。那够不够呢？不够的，他的主症是失眠，妙香散的安神药还不够强，所以再加龙齿，夜交藤，或者其它安神药，这个都可以根病人的具体情况来决定。或者在这个基础上，再给他收摄一下心神，也是可以的。这个人老是胡思乱想，心神浮越，给他加点五味子，这都没问题。如果这个人同样是这样的一个见证，但是他以遗精为主，那么可能就不加这些安神药了，而是加水陆二仙丹这种类型的方子。这是目前所谓的辨证派用得最多的思路。为什么说是目前辨证派用最多思路？因为目前的辨证派其实多数是科班出身。科班出身的特点是深受辨证分型的荼毒。所以看到一个病，首先想的是书上分了5个证，这是哪个证。这是最常见的思路。这个思路好不好呢？这个思路其实也蛮中医的，但还不够灵活和精准。第三个方法就是主法加次法加对症。与第二种方法的区别在于，一个是证，一个是法。其实法是由证来的，但是区别在什么地方呢？主证就有主方，但是主法可以没有主方。就是只要法定下来了，同一个治法，我们可以用很多不同的方法来实现。比方说对一个肾阳虚的病人，治法就是益肾温阳。那同样是这个人，是这个肾阳虚，是不是一定用益肾温阳的方法呢？未必啊。因为是讲治法嘛，可能有多个不同的治法可以解决这个肾阳的问题。比如可以用少火生气法，也可以用温肾助阳法，还可以阴中求阳法。下一步，同样是益肾温阳法，那么你益肾温阳可用巴戟天、淫羊藿，我益肾温阳可能是用二仙汤，他可能用了右归丸，既使在同一个治法下，可选的主方也是很多的，途径也是很多的，这是第一个。第二个，主法加次法加对症的这种思路下，法和法之间是可以配合的。但是如果是主证加次证的思路，它是机械的、分割的。所以主法加次法加对症肯定是比主证加兼证加对症这个思路来的更灵活一些。当然对医者的要求来说也要更高一些。而且用这个方式组出来的方是浑然一体的，用这种主证加兼证法组出来的方是有拼凑感的。为什么？你看主法对主病之谓君，次法助君之为臣，对症应臣之为使，是不是君臣佐使很清晰明了。所以这个是我们比较常用的方法，也是我们在现有能力下比较容易达到的一个层次。当然最高的层次，我们向往的层次是什么？是能够合于兵法，能够不是头痛医头，脚痛医脚，也不是见证就立法，而是根据这个病人的具体情况，我来想用什么样的法最合这个人的节奏。真正的是异法方宜、三因制宜，这才是最好的。比方说这个人是个食积。食积我应该用什么法？消食导滞法。我讲消食法，你们肯定想那就是保和丸了。但是这个人实际上是脾虚而食积，还是食积初发，脾胃尚健，你还需要进一步了解。如果具体到这个人身上，是脾虚而食积，你还要考虑是以健脾为主，还是以消食为主；是要取其速效，还是要取其求本。然后这个人对于治病是个什么态度，他家里是什么情况，现在面临的局势是什么样的，也决定了我们治法的缓急。结合所有的这些情况，我们再来确定合适的治法。这个其实在古代医案里面也用得蛮多，我们现在可能有时候也会用。有的人他经济没问题的，同样补肾填精，我就大胆让他回去买鹿角胶。哪怕黄鱼胶，都可自己去买来用，没问题。但如果这个病人经济很困难的，治疗的意愿也是很坚定的，鹿角胶吃不起，我们五子衍宗丸慢慢的给他填补，这是可以的。甚至于这个人不吃西药心里不放心的，你没有必要，也没有能力去说服他。怎么办呢？你就给他加点维生素e，有问题吗？也没问题。是不是我一定要加入维生素E才能治的好呢？其实也未必。既使是同一个病机，也可以有好多治法去纠正它。这个就要求对每个病人都要动好多脑子。这种思路是最难实现的。但是不要紧，某一个具体的病看多了，总是会形成一些套路的。打仗不是还有一个三十六计嘛。三十六计不就三十六种套路吗？有了套路以后，治疗疾病就会轻松一些，就不需要想那么多。当然了，有套路的另外一个缺点就是什么？有套路，自然就容易把自己束缚住。我们中国文化强调的还是那种无招胜有招的境界。但是你要知道，无招胜有招的境界是很辛苦的。其实大多数医生看病，看到后来，都是套路，因为只有套路，才能保证速度。一旦成了名医，病人就会非常的多。一旦病人非常多，每个病人用这种方法来思考，病人会急死，医生会累死。所以一般的病人用常规治疗，也就是套路，疑难病症才会回到这个思路来。但我们必须要掌握这种方法，不掌握这种方法，遇到疑难病症，就没招用了，可能完全没法开处方。
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