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这个患者是因为频发室早二联律收入院的。患者50多岁，是一个中等身材的妇女。从外地联系到门诊护士，转入的CCU病房，起初以为很重，由平车转入住的院。 监护提示频发室早二联律，有时还有短阵室速。患者一脸痛苦的表情，愁眉苦脸，面色黄暗少光泽，查体时患者不能过多配合，说已经有近三个月不能自己翻身了，原因是浑身疼痛，特别是肩颈后背，双手关节疼痛难忍，自觉心慌气短，胸闷，口干不饮，全身不定位置皮肤瘙痒，两手指关节肿胀，汗出不明显，大便几日未行，小便频而不畅，口苦，纳谷不香，眠差。 患者既往有类风湿性关节炎病史20多年，现服用甲泼尼龙、雷公藤、来氟米特治疗，近三月来每日多次服用止痛药物，症状未见明显减轻。查舌暗淡，苔白厚腻，脉沉数而涩。查腹诊的时候，患者表情痛苦，腹部软而无力，胃脘部及胸胁下均有压痛。 对于这个病人，与其说心悸气短为主症，还不如说疼烦掣痛为主症。象我这种从学院出来的中医，一直深受学院派经方大师刘渡舟教授的影响，对于繁琐的症状，强调抓主症，虽然不太懂刘老是怎么抓主症的，但是我临床上一直坚持着另一种抓主症的方法。就是对于自己善于辨别及其治疗的症状，把他当成主症，比如说咳嗽、气短吧，相比较而言，我能掌握十几种咳嗽的病机及其治疗方法，但是对于气短而言，可能就没有那么多了，于是我便把咳嗽当成主症来治，以此为切入点，从而达到治疗的目的。 这个病人就是，虽然来的原因是心慌气短胸闷，但是我对于患者那个疼痛更敏感。那真的如张仲景说的“疼烦掣痛、不可自转侧”，于是我便把这个疼烦掣痛当成主症。 这样子一来很容易就考虑到了甘草附子汤温经散寒，考虑到患者有心下痞加用了党参，因为皮肤瘙痒，考虑湿毒所致，合用了麻杏苡甘，并且加用了赤小豆，同时考虑患者胸胁苦满，稍加了枳实、白芍以利胸膈气机，还有防风、细辛的风药用来祛湿，增加了芦根加强祛湿降浊的功效，最终处方为： 麻黄12g、附子18g、桂枝12g、苍术45g、杏仁10g、薏苡仁30g、芦根30g炙甘草9g、赤小豆30g、干姜12g、防风12g、枳实9g、白芍12g、细辛3g、党参15g，开了4付药。 当时我感觉很满意，我信心满满的跟患者说“没事，吃几付汤药就能明显改善症状的”，虽然我表现的很坚定，但患者还是将信将疑的看着我说“我这都三个月了，一天不如一天，现在连床都不能起了，这不转你们这来了，您给好好看看”。 因为患者疼痛烦躁严重，当天还给请了风湿科会诊，结果人家一来说这个就这样子了，没什么好办法，激素都已经用到这么大量了，中药治疗也很有限，患者一听之前燃起的希望又破灭了。唉！有时候吧，也挺可悲的。 可是第二天，患者服药后症状明显减轻，烦躁感消除，疼痛明显好转，三付药后，患者已经能自己下地，双手关节肿胀消退大半，连心慌心悸都明显好转了，监护患者室早较前明显减少，舌上白厚苔也明显减退，脉已不数，于是给转到了普通病房。 转过去后，因为换了管床医生，我想当时的管床医生可能考虑患者服用上方后汗出明显，舌暗，有早搏的缘故吧，给改了处方为炙甘草15g、黄连15g、桂枝12g、麦冬10g、地黄10g、生姜12g、羌活10g、桃仁15g、红花15g、丹参20g、乳香10g、防风10g、独活10g、荆芥10、白鲜皮15g，一周用药之后，患者症状没有反复，关节肿胀没有进一步消退，仍然汗出明显，服药后瘙痒更加明显了。 患者又有点烦躁了，后来托人又找到我，要求我给处方。患者说“还是前面三服药效果佳，三个月的肿胀，三服药就消退了大半，还是请您看看吧，麻烦您了”。我其实也考虑患者存在血瘀与血虚，但是站在气血水理论的基础上，暂时只能解决气与水的问题。患者汗出明显，特别是头汗出，手足心痒甚，手心可见细小水泡，心慌气短不明显了，口仍有些苦，口干不喜饮，大便已经畅快，小便也较前明显好转了，夜寐较前好转。查看患者舌象还是白厚腻苔，中有裂纹，舌暗淡，脉象弦而涩。 于是我还是选用了甘草附子汤为主方，考虑患者汗出明显，合用了防己黄芪汤，患者手足心痒兼有水泡，考虑水毒淤滞，予以合用了赤小豆当归散，仍用薏苡仁、泽泻增强祛湿之力，川椒目、干姜温中补阳，羌活散风除湿，具体处方：茯苓15g、苍术45g、桂枝20g、附子14g、炙甘草10g、干姜15g、川椒目15g、薏苡仁30g、赤小豆30g、当归12g、泽泻15g、防己15g、黄芪30g、羌活6g。药进三付，患者双手关节肿胀全消，肩背疼痛已不明显，手足瘙痒也明显好转，已经没有心慌感觉，汗出仍多，二便畅利，查舌白腻苔转薄，脉象无明显变化。 患者因为家在外地，且已经住院近两周了，自己感觉较前明显好转了，要求带药出院。于是我给稍加了一味川芎12g以增强活血之力，给带了半个月的药，并嘱咐一定注意避寒，建议过来复诊。 大约过了2个月，患者自己过来复诊了。患者诉回家后，服完出院带的两周药，又在当地照着原方抓了2周，后来感觉还行，就又吃了一个月，现在出汗好多了，关节也不怎么疼了，但是还是感觉皮肤瘙痒，心慌偶尔有，大小便还好。看患者舌象，之前的白腻苔已经看不见了，现在是薄薄的一层，舌暗，有裂纹，脉象还是虚涩那种。我想是时候解决血瘀跟血虚的问题了，于是选用了黄芪桂枝五物汤为基本方，加用了当归、川芎、桃仁、丹皮、茯苓、赤小豆，同时还加用了二至丸、菟丝子等补肾药物，我建议患者把方剂做成丸剂，患者后来没有再来复诊，我想大约是吃真的把药做成丸剂吃了吧。 这个病人，虽然是以心慌心悸为主诉来住院的，但是我通过自己的抓主症的方法，果断的选择了甘草附子汤治疗疼烦掣痛，这期间患者的心慌也明显好转了。如果以心慌为主症予以辨证论治，如后面的管床医生选用了炙甘草汤的加减，效果却并不尽人意。我想症状跟症状之间其实存在相同的病因病机，从自己善于辨别的症状入手，往往能事半功倍，这或许是刘老“抓主症”的本意吧！ |
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