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调胃承气汤 【原文】 甘草二两（炙） 芒硝半斤 大黄四两（清酒洗） 右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 【作者】张仲景 【出自】《伤寒论》 【经典回顾】 1、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，反与桂枝汤，以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，脚挛急，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤； 2、发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 3、太阳病未解，脉阴阳俱微，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。 4、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉微当厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 5、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下，故知也。 6、阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。 7、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 8、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤和之则愈。 【剂量】 1、大黄和炙甘草的比例是二比一，炙甘草不可以用太重，如果用太重，大黄和芒硝会停在肠胃里面不走，因为炙甘草把它固住了。 2、大黄6克， 炙甘草6克，芒硝6克 【组成】 芒硝 甘草 大黄 【功效】 缓下热结 【时机】 1、下脘、建里这里有压痛就是调胃承气汤，用于十二指肠这一段。 2、“太阳病，发汗后，不恶寒，但热者”就是桂枝汤将肠胃里的津液发掉了（麻黄汤不会，因为麻黄汤是宣肺的），食物堵在十二指肠里；食物如果堵在小肠，就是小承气汤，大肠里就是大承气汤。 3、腹不满，于脐中心之腹底及上下左右有凝结而觉抵抗，且有压痛者，即本方之腹证也。 4、小便一定是黄的。 【方解】 1、（大黄）酒炙过后取其升提功能； 2、大黄用于攻坚---大便； 3、大黄在中药里是属于通便剂，是『去实』用的。 【应用】 1、伤寒阳明腑证。不恶寒反恶热，口渴便秘，腹满谵语，中焦燥实。 【说明】 1、调胃承气汤缓下热结，缓是没有大小承气汤那么迅猛峻下，会比较好受一些，是因为里面有炙甘草，让缓下来，尤其是很虚的患者，不能让拉的太厉害。 2、吐不一定会有，重点是口渴和便秘，口渴、便秘的治疗需要加水。 3、组成方剂的三味药中，寒性药有两味，没有热性药，说明患者身体比较热，适合身体比较燥热的患者。 4、枳在药物动力学方面，调胃承气汤是降性药为主。从方性来看，整体纯寒，纯降，偏收，偏泻，偏润。纯降性药是承气类方的特点。 5、调胃承气汤区别于大小承气汤的重点是润性大，也就是说患者身体干燥，不只是在肠道，甚至是全身，人会口渴，此时需要使其润性强一些，所以就加点炙甘草。 【应用集锦】 1、稻叶克关于心下痞硬： （1）凡上冲急迫，“心下痞硬者，桂枝人参汤证也。 （2）或仅心下痞硬、胸中痹而时时急痛，小便不利者，人参汤也。” （3）或胸下实满、心下痞硬，四逆散证也。 （4）或胸下结聚、心下痞硬，按之觉腹底有冷气者，附子汤证也。 （5）或大便闭，心下痞硬，且心下脐上之间实，按之痛甚者，调胃承气汤证也。 （6）或心烦吐下、心下痞硬者，干姜黄芩黄连人参汤证也。 （7）或腹中雷鸣、心下痞硬者，半夏泻心汤证也。 （8）或便秘、浮肿、心下痞硬、雷鸣者，桃花人参汤证也。 （9）或心胸膨胀、便闭、心下痞而硬满者，大陷胸丸证也。 （10）或腹拘挛急迫，心下痞硬实满者，甘遂半夏汤证也。 （11）心下痞坚、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己去石膏加茯苓芒硝汤（加苍术）。 2、又中焦消渴多食，消瘦，自汗出，大便硬，小便数者，用调胃承气汤倍加芒硝。但此病，有属甘麦大枣汤证者，须参互辨证。 3、有的人一吃饭就要排便，那是因为胃结肠反应。食物到了胃，刺激横结肠，导致结肠的东西往前推进，引起排便、排空。更虚更实，结肠排空就有利于小肠受纳。然后小肠受纳，又影响胃的受纳。调胃承气汤。 4、外力所伤，经脉受损，血溢脉外，瘀于肌肤，故而肌肤青紫，肿胀疼痛，调胃承气汤外用，大黄、苏木、芒硝各60g，甘草30g，水煎擦洗患处。日3次，每次30分钟。大黄、芒硝活血消肿，苏木祛瘀止痛，甘草通经脉，利血气，治疗跌打损伤甚验。 5、痔疮红肿疼痛，调胃承气汤外用，生大黄50克，生甘草50克，芒硝30克。将前2味药加适量温水浸泡30分钟，煮沸15分钟后去渣，加入芒硝，溶解后倒入盆中。先熏后洗，日2〜3次。 连用5天。 【比较集锦】 1、虚与实： （1）心下痞软：心下、从剑突下至脐上之间，按之濡弱空而无物，若按之腹底，则郁闷不可奈。如果心胸烦躁，此为虚烦。方如栀子豉汤、大黄黄连泻心汤。 （2）若按之必硬，或痛者，皆实邪致烦，其治法或柴胡辈，或调胃承气汤；其剧者，大陷胸汤，或泻心辈；大率实邪在胁下、心下者，以其实证表现为依据。 2、
3、伤寒，用麻黄汤发汗之后： （1）不解： A、蒸蒸发热者，是调胃承气汤。 B、心下痞硬，协热而利： a、没有呕，桂枝人参汤。 b、有呕，大柴胡汤。 C、胁下痞硬，呕而发热，没有下利，小柴胡汤。 （2）表解： A、心下痞硬、下利，生姜泻心汤。 【名家论述】 1、调胃承气汤《伤寒笔记》（倪海厦） 如果当初开「桂枝汤加附子」就没有此后遗症，没注意到而造成，因为病人脉浮，自汗出，小便数，心烦；病人阳虚的时候，自汗很多，明明是桂枝汤证，这时候应开桂枝汤加附子，有阳虚时应固表让津液不发掉。因为津液不够，大便就干在里面，通常食物停在胃和十二指肠的地方，食物磨碎后，本来要顺着津液下去，可是津液被桂枝汤发掉了，结果就和胃壁缠在一起了，胃壁没有黏液，当胃里面的水没了，臭气就往上跑，顺着血液跑到脑里，谵语，就是胡说八道，遇到这种情形，就给他吃「调胃承气汤」，为什么叫「调胃承气汤」，胃把它当成肠，「调胃承气汤」就是可以把小肠最上面的食物清出来，病人胸满谵语的时候，压病人胃的下方肚脐的上方，大约是「下脘」、「建里」的地方顶在这，压会痛，就是实，就可以攻，这时候给他一点「调胃承气汤」就好了。大黄在中药里是属于通便剂，是『去实』用的，芒硝，性味咸而苦寒，是『攻坚』用的，如果光用大黄，会硬把它拉出来，病人会很难过，会里急后重，排得胃很难过，因为胃里面没有津液，胃会痛，所以先加些甘草下去和解，因为甘草解毒，把坏的排掉，好的留下，然后用大黄消导下来，食物有硬块的，用芒硝打散掉，所以芒硝生用，芒硝放在碗里，煮完后，汤冲下去，这样最强，如果要稍微缓些，把芒硝倒到汤剂里，和一和马上关火，如果没甘草，只有大黄芒硝，一吃下去，速度太快，药还没吃完，己经要跑厕所了，所以用甘草让它慢一点。大小承气汤没有用甘草，就是取它的快速。临床上看到皮肤红疹，舌苔黄黄的，大便不是很好，但是还有大便，摸胃下，会痛，就是食物堵在中焦，食物产生的浊气上到肺，肺主皮毛，所以皮肤发斑，所以误食桂枝汤的时候，第一个救逆的方子就是「甘草干姜汤」，第二就是「芍药甘草汤」，第三个是调整胃气的，就是「调胃承气汤」，调胃的意思就是把中焦清理干净，让上下可以调和，让病人重新再吃新的食物，再去治疗。 「活人书」曰：大抵发斑不可用表药，表虚里实者，若发汗开泄，则更斑烂，宜用调胃承气汤下之。 「证治准绳」曰：破棺丹治疔疮之气入腹而危者。有时候肠胃化脓，梗在十二直肠，调胃承气汤下去可解。 「玉机微义」曰：调胃丸止齿痛，血出不止，用调胃承气汤为末，作蜜丸服之。 「类聚方广义」本方条曰：痘疮、麻疹、瘫疽、疔毒、内攻冲心而大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便、或下利，或大便绿色者宜此方。有时小孩受到惊吓，肠胃就冻结住了，小肠不会蠕动，胆汁就往外流，大便就是绿色，就用调胃承气汤。 仲景立法，凡表证兼有里证之虚寒者，必先温其里而后攻表，就是如果有表证兼有里而虚寒的人，一定要先温里再攻表，如果里证是实的，就可以先攻表再攻里，如果里证是虚的，先把里寒温起来，再去解表，如果病人身体素虚，体力津液不足的时候，不能用桂枝汤发表，因为津液不够，这时候先把里阳壮起来，再去解表，像炮附了就是壮里阳的药。温里阳的「四逆汤」，攻表的「桂枝汤」，表里两治的「桂枝汤加附子」。阴虚还有很多望诊可以看，譬如，舌头伸出来，肥肥厚厚的，舌头越肥越厚，身体就越虚。虚到命危时，舌头会像气泡一样，遇到这种现象时，不要马上开「桂枝汤」。 |
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