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“XAG”轮在双层底的中间设置管子弄，管子弄内布置液压开关阀和压载水舱液位感应器等设备。管子弄在第一货舱前，第二、三货舱之间，和第四、五货舱之间甲板设置三个出入口，并在第六货舱和机舱之间设置机械通风设备。 “XAG”轮多个液位遥测显示一直以来就存在故障，15个遥测压载水舱液位显示只有5个显示正常，其他10个显示为零。20XX年9月8日，大管轮和电子电机员带领两名机工一起下到管子弄中，对压载舱探头和线路进行检查、测试，判断出故障原因，并决定另择合适的时间进行修复。 第43航次从曹妃甸开航到澳大利亚PORT HEDLAND港装货。10月13日，计划对管子弄的压载水舱液位探头和线路进行修复，提前打开在第二、三货舱之间甲板道门，开启机械通风。14日上午，船舶在巴士海峡南下航行。0754时，所有轮机部人员到达集控室召开工前会议，大管轮主持工前会，布置每个人员的具体任务，并且签字一一确认。最后轮机长再次强调风险评估和注意事项，尤其注意防窒息、防摔伤。 修理工作开始，轮机长、大管轮、电子电气员、三管轮到甲板办公室对压载水舱的线路分别断路和短接后，携带工具一起到第二货舱后管子弄道门。轮机长测得道门内氧气含量为20.9%，正常；接着将测氧仪放入工具包并用绳子放到第一平台。安装好2个防坠落器和1根安全绳后，没有听到在下部的测氧仪有报警，大家依次下道门。 0830时，大管轮让电机员和三管轮系好安全带并分别连接到两个防坠器上；他自己的保险带连接到保险绳上，第一个下了管子弄道门，到第一平台。由于机械通风的风力强，大管轮感觉比较凉，又爬了上来穿上了棉衣。电机员、三管轮接着下到第一平台。三人都到第一平台后，首先将测氧仪和工具包放到下一平台测氧正常后，分别按电机员、大管轮、三管轮的顺序，依次下低一层平台。电机员到达第四平台，把测氧仪和工具包放到第五平台以后，觉得防坠器扯着安全带，导致其胳膊腋窝处不舒服；故在到达第四平台后，一直在放松胳膊，没有继续下第五平台。大管轮下到第四个平台后，见电子电气员在放松胳膊，就第一个向第五平台下去。下了一段以后，大管轮的安全绳缠住梯子，拉不动，他就自己从安全绳上解开了安全带，在解安全带的过程中意外坠落到第五个平台，坠落高度大约3米。电机员听到了声响，看到大管轮倒卧在第五平台，马上报告甲板上的轮机长；轮机长随即报告驾驶台。 公司接到船舶报告后，立即成立应急小组，并启动应急响应，联系医院进行医疗指导，指挥船舶驶往最近的港口高雄，联系救助中心安排直升机接伤员送岸治疗，安排高雄代理做好伤员送岸治疗的各种准备。 1020时，大管轮被送到船舶医务室：头脑意识清醒，双手活动自如，腋下体温35.9度，血压117/86，心率67，说话声音洪亮。他说：左大腿不能移动，一动就比较痛。用夹板固定左大腿，进行冰敷，手和头部擦伤处用双氧水擦拭处理，船员轮流陪护。1300时，伤员感觉不舒服，身体左右晃动，呼吸有些困难，给予吸氧帮助呼吸。1330时，伤员呼吸有些急促，继续给予吸氧帮助呼吸，并给予心肺复苏按压和频繁监测血压脉搏。1345时，伤员身体晃动频率明显减少，说话声音变弱，呼吸比较困难，在吸氧帮助呼吸同时，持续给予心肺复苏按压。1400时，伤员意识有模糊迹象，说话不清楚。1513时，直升飞机降落在NO.3舱舱盖。1516时，伤员连同氧气瓶和担架被直升机接走。1518时，船舶恢复正常航行。1530时，直升机到达小港机场。1541时，伤员送达高雄小港医院。1613时，医生宣告伤者经抢救无效死亡。 事故原因 1.大管轮安全意识淡薄、违规操作。 在安全绳缠住时，既没有呼叫上面的人帮忙，也没有爬回第四平台整理，而是在直梯上自己动手从保险绳上解开保险带。在解安全带过程中保险绳失去了保护作用、双手无法握紧直梯抓牢，导致从直梯上摔下。 2.电机员和三管轮没有履行现场监管防控职责。 工前会的布置和要求没有得到落实，电机员和三管轮既没有履行高空作业相互照看的责任，也没有尽到在第一时间施救的义务。事发时，电子电气员一直在第四平台放松胳膊，没有尽到现场照看正在爬梯的大管轮的责任。大管轮的保险绳缠在什么地方，大管轮什么时候解掉的安全绳，怎么坠落下去的等等都不知道，仅仅在听到坠落的声音后才知道大管轮已经坠落。电机员在向轮机长报告大管轮坠落后，就独自爬出了管子弄，没有到现场帮忙抢救。同样，三管轮正位于第一平台到第二平台的梯子上，当听到电机员呼喊大管轮掉下去了时，他也没有随同轮机长立即下去救援（据本人陈述被吓傻了），反而迅速爬上来了。 3.安全风险分级管控不到位，现场作业不规范。 轮机部在进行本次作业前，虽然有按规定召开工前会，并按照公司体系文件中“组织分工和准备”规定和集团现场工班组管理规定要求，制定了安全措施，但对安全风险评估不足，流于形式，没有起到有效控制风险的作用；现场指挥监督、协调联络、应急处置等都存在不到位、没落实的现象。 4.船舶日常培训演习效果不良，现场应急处理不到位。 船舶在9月6日对全船进行了封闭舱室进入和救助演习。但从本次事故过程中救助的时间看，培训演习显然未能达到效果。从0855时驾驶台发出全船广播到1020时大管轮被成功救出，花费时间1小时25分钟。 5.劳动安全培训不到位，船员存在麻痹松懈心理。 该轮一直在船舶管理、船员管理一直以来都比较好，岸基在对船指导、检查、培训等方面时，在一定程度对船舶存在较为放心的心理，在具体的劳动安全培训、日常规范操作等方面还存在不细致、不到位的现象；从船员现场配合和操作来看，工作上还存在图方便、走捷径、麻痹松懈、疏忽大意、监管失责等现象。 事故教训 1.岸基主管要加强对船员教育培训，提高船员风险防范意识以及生产环境危险因素的辨识能力，尤其是要加强对船员开展关于防范高处坠落、中毒窒息等应知应会的培训。 2.岸基主管要督导和激励船员严格遵守安全管理体系，特别是要严格执行船舶劳动安全管理须知，充分做好作业前的风险评估和预控、作业过程中的现场控制以及作业结束后的劳动安全总结与提升等环节，有效保障船员在船工作中的人身安全。 3.岸基船舶主管要掌握船舶高风险作业情况，提前进行劳动安全提示。 4.岸基主管登船检查时，要对船舶劳动安全作业情况及记录进行检查，进行工伤案例教育，提高船员的劳动安全意识。 5.船舶要认真进行隐患排查治理，如实填写《安全隐患排查治理统计报告表》及时报公司。 6.工前会要真正取得实效。要针对当天工作进行安全风险评估、安全防护、人员分工、任务分配、工具使用、操作程序等提出具体要求；参加工作人员要明确工作任务，熟知工作中的注意事项及相关要求, 确保不带问题参加作业；兼职劳动安全监督员水手长、机工长不在工作现场时，要明确指定适当人员负责工作现场的安全观察和监督指导。 7.作业过程中，作业人员要每时每刻做好个人风险评估，持续注意自身和周围人员是否处于安全状态，并持续考虑所进行工作的步骤。 8.劳动安全监督员要认真履职尽职，进行劳动作业前准备和安全培训，制定安全保护措施和应急措施。 9.船舶要加强应急培训、演练，及时分析查找应急预案及其执行中存在的问题，并有针对性地予以修改完善；要注重与相关救援机构的沟通训练，当评估伤员必须送岸救治时，船长要马上直接与最近的救助中心联系，申请直升机救援。 |
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