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1  曾宪玉，女，博士，主任医师，湖北中医药大学、江汉大学硕士研究生导师。 现任中华中医药学会皮肤科分会副主任委员、中国中医药促进会皮肤性病分会副主任委员、世中联皮肤科理事会常务理事、中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合学组副主任委员、湖北省中医药学会皮肤科分会常委委员、湖北省中医药学会美容分会副主任委员、湖北省预防医学会过敏病医师分会副主任委员等学会任职。从事感染性皮肤病及中医药诊疗皮肤病的研究，主持国家自然科学基金等课题4项，发表论文20余篇，其中SCI收录3篇，出版专著6本，其中任主编2本。获武汉市科技成果进步三等奖1项。获武汉市政府专项津贴。擅长中西医结合诊疗重症痤疮、难治性酒渣鼻、激素依赖性皮炎、难治性过敏性皮肤病、血管炎及皮肤疑难杂症，善于应用经方诊疗皮肤疑难杂症。  2 各位同仁，各位老师，大家晚上好，我是曾宪玉，今天晚上和大家一起分享我自己在临床当中使用经方治疗痤疮的一点粗浅的体会。前面已经几位老师做了非常精彩的讲座，我想经方最近是有热，那么，实际上在临床当中，我认为经方和时方其实是并不分家的。只不过近年来由于我们皮肤病的发病的病因病机，我个人认为其实和传统经典的中医皮肤科和中医外科的认识有所不同，当然这是大环境的原因是主要关系，所以经方在这些疾病的治疗当中的重要性，或者它的应用范围逐步得到了扩大。 我们都知道痤疮是临床当中非常常见的疾病，能不能把这个小痤疮治好，我想可能也是我们能否吸引病人的一个非常重要的一个原因。 它的皮疹我们都知道，分为炎性皮疹和非炎性皮疹，尤其是重度痤疮，在临床当中治疗还是有一定的难度。它的病因病机，我想我们都非常熟悉，不外乎三个方面：一个是热和毒，我想这一点大家都非常熟悉；另外一个是湿，这个大家也很熟，不过在湿这其中有寒湿、有湿热，在既往可能我们临床当中从湿热辨证更多，但是我个人认为这个寒湿是临床当中，另外一个非常重要的不可忽视的病因病机，也是今天晚上我和大家分享的方证中的一个重要的部分；其次是瘀，有热瘀也有寒瘀，湿热瘀滞是痤疮发病的非常重要的一个病因病机。那么，在《素问生气通天论篇》中，对痤疮的病因病机，其实作出了比较明确的阐述。 提出“汗出见湿，乃生痤痱，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，从这个阐述当中我们可以看到，湿和外寒是本病的重要的病因病机。后世的王冰在黄帝内经的注释当中提出，并做了进一步详细的阐述，说“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作疿疮”。那么怎么治疗呢？要解表，同时对它的形态具体的描述是：“内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待䙲而攻之，大甚焫出之”。而对它的病因病机作了进一步的阐述，同时提出了解表是它非常重要的一个治疗原则。  那么从常用的治疗原则，针对它的湿热郁作为它的主要的病因病机，那我临床体会到解表、祛湿、清热、散寒、化瘀是我临床当中最常用的几个主要的治则，最常用的方证和前面的治则其实是息息相关的。从阳证的范畴而言，有麻黄连翘赤小豆汤，大柴胡汤，小陷胸汤，以及大家都经常用的仙方活命饮，从半表半里或者阴证的范畴而言，有半夏泻心汤，柴胡桂枝干姜汤，五积散，温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸，这个我相信大家在临床当中也是经常常用的方证。 首先我们看一看麻黄连翘赤小豆汤这个方，我们各位老师都非常熟悉。在《伤寒论》的262条提出：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”组成的方药里面有麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜和甘草。目前临床我们用药，方中的生梓白皮，由于没有这个药，临床当中可以用桑白皮代替，也有老师认为应该用茵陈代替，那就看我们需要它起到一个什么样的作用。在临床当中，我用这个方治疗痤疮常用茵陈代替，因为它利湿的效果会更好。辨证的要点既然是外寒内湿，那么它辨证的要点，皮肤一定是一个明显的油腻状态，皮疹是深在的丘疹、结节、囊肿，同时患者面部少汗、口干欲饮、大便粘滞，这个有外寒郁内有湿热内盛的表现是舌红苔黄腻。 我还是用病案来和大家一起分享我临床是如何使用的。像这样的一个女性患者，病程六年，吃过清热解毒的药，临床有一定的减轻。我们看她的全身证候，除了我们所说的口干欲冷饮、苔白腻，有湿热，同时伴有恶寒，这样有一个外寒内湿的表现，皮损是以皮肤油腻，同时是以丘疹和脓疱为主。我们看一看她的舌苔，大家可以看到典型的湿热类型的表现，同时舌胖大苔白有齿印，这个患者面部是油腻的，皮疹比较深在，是一个典型的太阳阳明太阴合病，这个有湿邪是属于太阴的范畴，因此用麻黄连翘赤小豆汤合上了当归贝母苦参丸加强它清热利湿的效果，在方中，我是用茵陈代替梓白皮来进行加减。经过治疗之后，患者皮疹有好转，但是她苔白厚腻没有得到减轻，同时有口干口苦欲饮的情况，换用麻黄连翘赤小豆合上大柴胡汤加减。经该方加减治疗之后患者的皮损减轻，同时口干口苦的症状也得到缓解，减少大黄的用量，14付治疗之后皮疹减轻，暗红斑减轻，同时她的舌苔腻得到明显的减轻，说明内在的瘀的湿热也得到了减轻，一方面得益于我们前面用的茵陈、连翘、赤小豆这些药，同时我想用麻黄，给湿邪以出路，也是一个非常重要的一个治则，也是取效的原因之一。 第二个方证，是大柴胡汤。我在临床当中，也是非常喜欢用的一个方，在我谈到很多疾病的治疗当中，也会常用到这张方。在伤寒和金匮当中，一共有四条条文来阐述大柴胡汤。165条：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。另外还有一条是与小柴胡汤相鉴别的：呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。大柴胡汤是一个少阳阳明合病的方，临床当中患者有呕、有痞、有利，可以有大便干结也可以利，当然这个利是一个热利。  我们服用这个方之后，患者会出现“下之则愈”，会出现大便变稀或者大便泄泻的这种表现，这是热邪有出路，热邪得排的一种趋势。临床当中还有的时候，患者症状不典型，我们会用腹诊按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。患者往往体型比较壮实，按他的剑突下会腹胀满或者按之患者会有不适的感觉，加上大便干结等等这些表现，我们也可以把它辨为少阳阳明合病的大柴胡汤证。 那么他的主方大家都非常熟悉，柴胡、黄芩、枳实、芍药、生姜、半夏、大枣、大黄。方证要点还是前面我们所说的呕不止，心下急，郁郁微烦，是少阳阳明合病。当然在痤疮的患者当中，我们很难看到这么经典的大柴胡汤证，呕不止、心下急、郁郁微烦。临床当中，可能更多的是以先辨六经后辨方证的性质有少阳阳明合病，同时有其中的一个症状，比如说腹胀满，或者我们在腹诊的时候，按着有这个抵触，或者患者烦躁，大便数日不解，临床当中要在辨六经的基础上，然后再来辨方证与大柴胡汤进行应用。同时患者的体质，这个也是一个非常显著的体质特征，多半这样的患者体质壮实，皮肤油腻，男性女性均可见，口干或者口苦腹胀满，大便干或者粘滞，患者会说我大便偏稀，这是我刚才讲的，它可以有利不止，这是一种湿热内盛的表现导致的大便粘滞不能成形，患者没有胃寒，这点和半夏泻心汤来进行相鉴别，舌红苔黄腻、脉是有力的。在临床当中患者有少阳阳明合病的情况，我们通常在这样的患者当中可以看到有血瘀的存在，所以通常和桂枝茯苓丸来进行合用，少部分患者可能会和当归芍药散来进行一个辨证加减。当然大柴胡和桂枝茯苓丸，这也是胡希恕老先生他的经典的合方应用，确实在临床当中能解决我们用其他方法不能解决的问题。 临床使用，我们需要和小柴胡加生石膏相鉴别，我个人体会小柴胡汤加生石膏多半用在急性的外感病当中，当然痤疮患者也用这方，大柴胡汤会用更多。大便干，舌苔黄，已非小柴胡加生石膏所能治，应以大柴胡汤来治有捷效，这是胡希恕老先生的辨证要点。同时要和半表半里的阴证的半夏泻心汤进行鉴别，半夏泻心汤也可以出现呕痞利，也可以出现心下满、大便稀这些表现，那么这就要回到辨阴阳上，如果患者是一个半表半里的阳证，显然是大柴胡汤，但如果是半表半里的阴证，虽然她也有我们前面说的呕痞利，是半夏泻心汤证或者柴胡桂枝干姜汤证来进行鉴别。当然如果患者证候没有这么典型，可能只是气郁热结一类，没有阳明热结成实，我们会用到四逆散来进行治疗，特别对一些病情不是很重的女性痤疮或者一些家庭中年女性，平时工作比较紧张，压力比较大，但又手心汗出、肢凉、经前乳房胀、痛经，脾气烦躁等等这些表现，而又没有阳明热结成实的表现，四逆散也是临床当中会用到，也需要和它有一个鉴别。当然对于大陷胸汤证，可能我们痤疮的患者见不到这样的一个临床表现。 这是一位23岁的女性患者，看她的面容，大家可能都会以为她有30多岁，甚至年龄更大，病程有十多年，B超提示有一个双侧卵巢的多囊状态，皮疹在经前加重，月经延迟、痛经，还是比较符合我们临床所见的多囊卵巢的临床特征，皮疹是在三级到四级之间，有丘疹、结节。患者临床证候特征，她有胁下的疼痛，胃胀、口干欲饮、口苦，大便干结三到四天一次，舌红苔黄腻脉弦数。从辨六经而言，这是一个很经典的典型的少阳阳明合病大柴胡汤证。大家注意观察一下她的面貌特征，皮肤油腻、毛发浓密，皮肤毛孔粗大，同时伴有月经的延迟。那么大柴胡合桂枝茯苓丸这个方证，在临床当中，我个人体会女性的多囊卵巢综合症的患者常可见此方证，当然要辨虚实、辨阴阳，阴证也有很多，但是阳证很多患者会出现大柴胡合桂枝茯苓丸方证，面貌特征和临床特征和这位女性患者基本一致。 辨六经和方证就是有少阳阳明热结成实的大便干结，同时伴有血热血瘀的表现，因此用的是大柴胡合桂枝茯苓丸。这个方证剂量也是常规剂量，柴胡量稍微大一点，由于患者的炎症反应比较重，这里面是加了一部分苇茎汤的成分，冬瓜仁、薏苡仁，并加上了蒲公英和连翘这两味药，痤疮中最常用的清热解毒散结的药，同时加上中医的外治治疗。患者经过首诊治疗之后皮疹就得到减轻，同时她的消化道的症状胃胀和便秘消失，口干口苦得到减轻，在这个原方基础上进行少量的加减治疗，患者的皮疹最后基本消退。我记得患者痊愈以后再次到医院来复诊，她整个面部特征发生了非常明显的变化，变得比较清秀，并像一个年轻的女孩儿，同时患者的多囊卵巢状态得到了减轻，同时她的月经推迟的比原来要减轻，当然有多囊卵巢的治疗，我们通过治疗可以减轻患者的皮疹，但是多囊卵巢的状态可能不是简单的一到两个月能够很快的扭转过来，如果她需要解决排卵的问题或者月经延迟的问题，可能需要我们继续更进一步的治疗。我们看一看这个小姑娘经过治疗之后，皮疹控制是非常好，她没有口服其他的西医的药物治疗。大柴胡合桂枝茯苓丸在我们之前经典的教科书当中，对痤疮的应用中我个人认为是缺了这一小块儿，当然也跟最近这些年，越来越多的女性会出现多囊卵巢的状态，由于工作压力、紧张、饮食结构的变化等等有一些关系，而经方正好是弥补了这样一个情况。  下面一张方是小陷胸汤，也是属于阳明病篇，是湿热结于中焦的一个病证。“小结胸病。正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，黄连、半夏、瓜蒌实。临床当中这个方也有用的机会，但是可能没有大柴胡用的多，方证要点是皮肤油腻、体质壮实，平时这样的患者多半见于男性，喜食肥甘厚味，或者喜欢喝冰的，喜欢喝甜的可乐之类的饮品，舌红苔黄腻脉弦滑有力。我们看这样一个年轻的男孩儿，他病情有两年，除了粉刺、丘疹，平时喜欢吃甜食啊，别的症状不多，从患者的舌苔黄腻和面部的油腻，我们辨为是湿热蕴于中焦、上熏于面，以小陷胸汤合仙方活命饮来进行一个辨证加减。经过治疗之后，患者皮疹得到明显的减轻，同时舌苔腻的情况也得到缓解。临床应用的时候，小陷胸汤和大柴胡会有需要鉴别的地方。如果患者典型的少阳证，加上阳明热结成实，我们需要用大柴胡，大柴胡的去邪作用会更强，小陷胸汤里面有黄连，还是比较苦寒，所以临床黄连的用量就是根据患者的情况，因为原方只有一两，三到六克都是可以的。 下面一张方是仙方活命饮，我想大家平时都在用，尤其在治疗这个结节囊肿型的重症的痤疮，以红肿热痛为临床表现的患者，患者没有里虚寒或者风寒束表的情况，这个方常用，并且效果比较好。它的病因病机是热毒壅盛，但有血瘀热在内，结节、囊肿多见，舌红苔黄没有腻，如果腻的话，还要回到我们前面所说的湿和热的问题。这样的患者临床比较多，我们在中西结合医院有的大夫可能就会美满霉素、异维A酸胶囊，效果确实很好，但是我们把仙方活命用好一样也可达到一个类似的效果。 这张方大家都非常熟，临床我自己用的时候会把几个药稍微做一些调整，比如说如果患者的疼痛不是那么厉害，是以小的丘疹、脓疱、小结节为主，我会把乳没拿下来，用苇茎汤里面的桃仁、赤芍、冬瓜仁来代替，因为乳没的味道会有些患者难以接受，另外我曾经也有患者乳没服用后出现过敏的情况；另外在上回听完欧阳晓勇老师讲课之后，我去认真学习了艾儒棣老先生治疗痈、疮疡的经验，其中提到了一点关于皂刺的临床使用，他其实在早期热毒壅盛的时候不要皂角刺，所以我想这个可能在我以后临床当中要慢慢去体会。在这个方的临床应用当中，如果患者的疼痛非常明显，比如说他伴有颈和下颌的融合性的囊肿，疼痛剧烈，我会合用西黄丸来进行治疗，这也是徐宜厚老师的经验，在临床当中起到比较好的活血、消肿、止痛的作用，通常是一次一支，一天两次，大概七到十天左右，当然服用西黄丸之后，它的苦寒之性会非常重，一定要注意中病即止。 前面讲的是临床当中我们从阳证来辨痤疮的方证，那么临床当中其实我用更多的可能是阴证或者是厥阴证，也就是寒热错杂的这样的方证。 第一张方也是临床当中我最喜欢用的最多的方半夏泻心汤。呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。这个方和大柴胡汤其实是在半表半里的，一个在阳一个在阴的两张对应的方。它的临床特征满、痞、呕、利和刚才的大柴胡有非常相似之处，但是我们回到阴阳回到六经， 就可以将这两个方能够很好的区分开来。当然在临床当中其实也有非常困惑的时候，觉得患者非常像一个大柴胡汤证，但是临床用下去之后会出现患者腹泻受不了，最后用半夏泻心汤收工的情况，这个说明理论和实践还是有一定的距离，在临床当中可能需要更好的来把握一些方证的要点。这个方大家也非常熟，是干姜、半夏、人参、黄芩、黄连、甘草、大枣，这个方证要点是呕而肠鸣、心下痞。临床当中这样的典型的患者也非常少，我通常会去问患者几个问题，第一，你吃完冷东西你难不难受？这患者肚子胀气，能不能吃冷东西？说能吃，我基本上可能就不太会考虑半夏泻心汤这个方证；如果他吃完不舒服，那就会问会不会出现大便变稀、泄泻，这种情况有些患者没有，但是他会说我会有肠鸣比较明显的临床特征，还有一些患者说大家都一起吃饭，出去吃饭都没事，就我容易拉肚子，我们再仔细问就会发现它可能是一个偏有阴证的这样的情况。患者因为有寒湿在内、郁而化热，所以他的皮肤同样也是油腻，但是他的面部暗红，大便稀塘，舌胖苔是一个白厚腻，当然有些患者也可以软黄苔，出现和大柴胡非常相似的舌苔，但是他的舌一定是胖的，有齿印的。由于厥阴病里虚寒甚，临床当中它也可以有血瘀的情况同时存在，所以常合用的方是当归芍药散以及赤小豆当归散来合方治疗，以加强它养血、利水、化瘀之功。 这位26岁的男性患者，病程6年，他的症候是比较典型的，平时胃寒，容易有口腔溃疡，怕吃冷东西，大便两天一行，有些患者他可以大便是一个基本正常的，舌淡没有齿印苔白腻，面部是以丘疹囊肿和结节为主。那么容易口腔溃疡，大家很容易想到的就是我们的甘草泻心汤、半夏泻心汤这个方证，同时患者伴有畏冷食这样一个里虚寒，同时面热面痤上热的情况，因此辨为厥阴病半夏泻心汤方证，以半夏泻心汤合赤小豆当归散进行加减治疗。患者经过治疗之后，他的丘疹结节消退，偶尔腹泻，大概经过治疗了一个半月左右，患者的皮疹情况得到明显的减轻，同时他面部晦暗的情况也得到缓解。女性患者也有不少这样的患者，病程有4年。那么患者表现的有腹泻、口干，吃了凉东西胃就不舒服，大便稀。这样患者如果我们有清热解毒的方法来治疗，肯定患者下次就不会找你或者找也是很不爽的来找，说痤疮不仅没治好，我开始拉肚子不想吃饭了，所以这种情况下我们要考虑体内有寒湿淤结的这一面，给他用的是半夏泻心汤来进行一个治疗，患者经过治疗之后皮疹消退，大便成形，苔黄腻减轻。所以对这样的患者临床当中，我更注重问患者的中焦的情况，有没有腹胀满，有没有畏冷食，吃完冷东西后会不会拉肚子，或者有没有肠鸣这种情况。 （更多内容请见下周三） 整理者:北京市石景山区中医医院—韩雪 云南省中医医院—张艳菊 昆明市第二人民医院—李董 校对：西京皮肤医院—谭强 责任编辑：昌平区中医医院 徐晓静  |
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