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在学习心的基本病机之前，有必要复习一下心的功能特点。 心的主要功能是主血合脉，所以一旦发生病变，就容易出现心不能主血，包括心不能生血，或者心不能行血。还可能出现心不能合脉，表现为各种血脉的异常。 其次，心合脉藏神，具有主神明的特点，所有的精神意志思维活动都是由心总管，所以心病还容易出现神明的异常，容易乱。 心的基本病机，大概分为虚实二证。“精气夺则虚，邪气盛则实”。所以在讲虚证的时候，关注点永远是在正气不足上。虚，到底是正气的哪一部分有所亏虚。通常来说，人身的正气总归是不出阴阳气血。所以讲虚证，无非是阴阳气血的亏虚。但并不是每一脏都具有典型的四种亏虚。就心而言，有心气虚，心阳虚，心血虚，心阴虚，可以说是最全的。但是其他的四脏就不一定。 比如说对于肺，有肺气虚，有肺阴虚，但是讲肺阳虚和肺血虚的就比较少。肺阳虚在临床上是可以经常看到的，通常是用虚寒来代替这个阳虚，而肺血虚几乎是没有。 又比如说肾，肾有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，但是很少有说肾血虚。出于精血同源的道理，肾藏精，所以讲肾精不足。 这是由每一脏自身的气化特点和功能特点所决定的。  实证的关注点，就在于它的邪气特点上。也就是说在研究一个脏腑实证的时候，关注点是哪种邪气，侵犯何种脏腑而致病。是由风寒暑湿燥火的六淫之邪侵犯，还是由痰湿、水饮、瘀血、气滞的内生之邪侵犯，有无夹杂，程度如何，如此等等。 对于心来说，因为心为阳脏，五行属火，所以就容易为火邪所扰动。心的实证，与火热相关，最常见的包括心火亢盛，痰火扰心等。同时因为心主血合脉，所以血脉的瘀阻也会影响到心，从而表现为心脉瘀阻。最后有类比较特殊的，如果痰浊蒙蔽心窍，也会导致心的实证，这就是痰蒙心窍证。这样一来的话，今天要讲的心的基本病机，虚证四个，实证也有四个：心火亢盛、痰火扰心、心脉瘀阻、痰蒙心窍。 在这里，还要小小辨析一下。在语言上，这里讲虚证，讲实证，讲心气不足证，讲心火亢盛证。但实际上从概念上来说，证候和病机是不一样的。病机是指的人体感受邪气而发病过程中，出现的病理机转。而证候则是通过的四诊，望闻问切合参，最后得出的一个关于患者现在所处的病理状态的概括。 大家可以注意到，病机和证候在实质上来说，是非常相似的，无非是观察的方向不一样而已。讲病机是由病情本身演变的机理方向去来研究的。而讲证候，则是由临床表现，反推病人体内的阴阳气血变化。所以在平时的交流和谈论中，经常是病机和证候分得不是很严格。这虽然不是一个严谨的学术态度，却不影响的日常的交流。在后面讲的时候，很可能提到的心虚证和心实证，实际上应该指的是心虚病机和心实病机。 首先是心虚病机。 先来讲讲心气不足。心气不足，鼓动无力，所以它就会有气虚的全身表现，比如神疲乏力，气短出汗。还有心本身的表现。心主血合脉，心气不足，合脉无力，脉摸上去没有力量，表现为弱脉。 同时，心要赖气以养。现在心气不足，就不能够养心，还会出现心神失养。外在的表现，可能表现为心悸。又因为劳则气耗，运动的时候，是要耗伤气机的。所以心气不足出现的这种心悸，是在运动之后加剧。心气不能荣于面，就会出现面色无华，脸上看上去没有光泽。请注意，无华是指有无光泽而言，而不是指面色的改变。心气不足的面色是㿠白。 第二个心虚的病机，是心阳虚衰。心阳虚衰和心气不足是有一些类似的。我们经常讲，气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之极。因为气本来就属于阳，只不过气虚没有阳虚的阴阳偏盛的情况而已。 如果病人出现心阳虚衰，会表现为阳气不足而温煦不够。既然心阳失于温煦，血脉就没有阳气的温煦推动作用以使其流畅。所以心阳虚衰首先会有之前心气虚表现：神疲乏力，气短懒言，自汗，脉无力。在这个基础上还有阴阳偏盛偏衰的表现，具体到阳虚，就应该是虚寒。所以心阳虚还会有冷的表现：畏寒，四肢发冷等。 心阳虚衰，还表现为精神淡漠。因为心主神明，心阳虚衰则心火不振，外在表现就精神淡漠。 心阳虚不能推动血脉运行，会出现血脉瘀阻的症状，比如而心胸憋闷，刺痛；甚至在舌象脉象上表现为显现的瘀阻，比方说舌质的淡、暗、瘀斑、瘀点，舌下脉络的迂曲、增粗，以及脉沉、涩等。 心血不足，主要是指心血亏虚以后，血脉不充，心神失养而言。前面讲心气虚的时候，已经提到心神失养，但是心主神明的功能与心血关系更为密切。如果心血不足引起心神失养，就更容易出现精神、意志、思维活动方面的表现。 所以心血不足的患者，一方面表现为血虚不养。比如因为心其华在面，所以面色无华，甚至萎黄。这个跟心气不足有所区别，如果心气不足主要表现为面色无华没有光泽，而心血不足的表现是面色萎黄。 因为心开窍于舌，所以心血虚表现为舌质的淡或淡白，以及唇色的淡白；爪为血之余，血虚之后还会表现为爪甲的淡白，这些是全身血虚的表现。 另一方面，心血不足还会出现心神失养，神明失常。轻一点的，可能是有一点心悸、失眠、多梦，严重的甚至会出现健忘、痴呆。 因为心血虚不能充盈脉道，所以典型的脉象就表现为细而不粗。 最后一个心虚病机，是心阴不足，或者是叫心阴亏虚。阴在体内是可以制约阳气的。如果阴虚不能制约阳气，就会出现虚热内生，心阳偏亢的表现。所以这个病人，一方面表现为阴虚，另一方面又表现为虚热，或口干舌燥、或者五心烦热、甚至于潮热盗汗。五心烦热、潮热盗汗是虚热的表现。另一方面，心阴虚不能养心，也会出现心失所养的表现，心悸失眠，甚至烦躁。  心的实证，前面讲过，主要是与火热之邪有关系。所以要学习的第一个心的实证，就是心火亢盛。 心火亢盛的病机特点是心火内滞、扰乱心神。病人一方面表现为火热证，身上大热，火热伤津而出现口渴。心其华在面，所以满面皆赤。心开窍于舌，所以舌质红。这种红是鲜红，或者是绛红，口舌也会出现糜烂。另外一方面，火邪扰动心神，就出现神明扰乱的症状，轻证可能只是有一点点烦躁不安，严重的就会出现心神不宁，甚至于干脆是神昏、谵语、不省人事。谵语就是胡言乱语，严重的还会出现狂乱、骂詈不避亲疏等严重的精神异常。 第二个实证，是心脉的瘀阻。这个病机的外在表现，一方面是由于血脉瘀阻出现的各种心脉闭阻不通的症状，比如心胸憋闷，刺痛，舌质紫暗，或者是脉细涩、结代等。另外一方面，既然血脉闭阻，血气不能经血脉以养心，就出现心神失养的各种症状，或者是心悸、神昏，或者是失血，严重的会出现昏倒不识人。 第三个是痰火扰心，这是心经比较特殊的实证。与前面学过的心火上炎有所不同，心火上炎只是火邪的扰动，并没有跟有形的实邪相结合。所以《伤寒论》里面也把它叫做虚火，因为这种单纯的火邪引起的烦躁就叫虚烦。痰火扰心不一样。痰火扰心是火邪与痰相结合，变成一种痰热证。这种痰热或者痰火闭阻心包络之后，就会扰乱心神。为什么不是痰火直接闭阻心经？因为心包络是代心受邪的，心为五脏六腑大主，不可以直接受邪，如果痰火直接影响到心，可能就是危证了。这个邪气先伤心包络，然后才可以伤到心。真的严重到伤及心的本脏的时候，可能就已经回天乏力。 痰火扰心的症状，首先应该有痰的表现。具体来说，舌苔比较腻，颜色比较黄，脉比较滑。这些都是痰的典型见证。同时痰积于心包络和胸膈之间，胸部的气机就不畅通，就会出现胸闷，甚至胸痛的症状。又因为这个痰是与火热相搏结的，所以还有全身或局部的火热表现，比如面赤而气粗。心其华在面，所以表现为面赤；痰火之邪阻于胸膈包络之间，上焦气机不利，所以表现为气粗。这些都是痰火的表现。痰火闭阻心包络以后，不仅是导致气机不利这么简单，也不仅是导致火热伤阴这么简单，更重要的是扰动心神，出现心烦，甚至狂乱的症状。临床上很多狂证，都是从痰火扰心的角度去论治的。 最后一个病机是痰迷心窍，这是痰浊闭阻心窍，使心神被蒙蔽而言的一种病机。既然是痰迷心窍，他首先就应该有痰症的病机在。怎么知道有痰症？外在表现就像痰火扰心一样，也有痰的表现，苔腻、脉滑，喉中痰鸣。但是跟痰火扰心不一样的是，痰迷心窍患者的痰并没有跟火邪相结合，只是痰邪的蒙蔽而已，所以没有火热的症状。但是痰浊也可以蒙蔽心窍，蒙蔽心神，导致神迷而乱。因为没有火邪的扰动，所以并没有狂躁的表现，而只是昏乱，痴呆或者是神昏谵语，会表现的更加安静一些。 心的基本病机就讲到这里。心的主要病机是我们讲的第一个脏腑病机，所以必须要强调几点。第一点，实证也好，虚证也好，都不是孤立存在的。在实际临床中，多半是虚实夹杂的，有的时候甚至不止一种虚证，或者不止一种实证，我们不可以把它割裂开来看。 第二点，虽然只讲这么几种病机，但实际上临床上远远不止。就拿心来说，讲痰火扰心，心火上炎，痰迷心窍，心血瘀阻四个实证。但是临床上，只要有邪气侵犯心脏心经，都属于心的实证。寒邪也可以，饮邪也可以，远远不止这四种。今天讲的只是最常见、最基础的四种病机变化。以后讲其他脏腑的时候，也是遵循这个规矩，只讲最基础的变化，使大家能够理解到某脏气血受邪气影响，出现异常的时候，可能会出现哪些变化，而不是说能囊括它所有可能出现的病机变化。这一点实际上也是不可能做到的。 稿约：“从头学中医”公众号是由“一小撮”热爱中医的人运营的公众号，致力于中医学习与推广。欢迎广大爱好中医的朋友们不吝赐稿。但凡与中医的学习和应用有关的稿件都可以的。录用后，我们将通过公众号和其它自媒体将您的想法传递给更多喜欢中医的人。让更多人和我们一起“从头学中医”，让更多人了解中医！ 投稿信箱：28186361@qq.com |
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