重视腺样囊性癌多学科协作与规范化诊疗

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)是一种罕见的恶性肿瘤，最常发生于头颈部的小唾液腺。该肿瘤在19世纪中叶由Robin和Laboulbene以及Billroth进行了描述，最初被称为zylindrome^[1]。Spies于1930年引入了'腺样囊性癌'的现名，其被认为是良性混合肿瘤的变体，最终由Dockerty和Mayo建立了该肿瘤的恶性性质^[2]。ACC约占上皮唾液腺肿瘤的10%，腮腺恶性肿瘤的7%～18%和所有恶性唾液腺肿瘤的20%^[3]。据报道，丹麦每年ACC的发病率为(3.0～4.5)/10万，是最常见的涎腺恶性肿瘤(25.2%)；荷兰发病率约为1.2/10万^[4,5]。我国至今没有流行病学调查的数据，基于人口基数估计，我国每年新发病例可达1.5万人左右[按(1～2)/10万估计]。

ACC具有强侵袭、嗜神经、易复发和远处转移(肺部转移最为多见)的临床特点。患者5年生存率可达75%～80%, 10年生存率较低(37%～57%)，而15～20年生存率则<30%(10%～30%)^[6]。其生物学过程是缓慢地生长并侵袭局部组织，影响预后的主要因素是局部复发和远处转移，临床上根治性手术切除联合术后放疗是常用的治疗方案。多种细胞毒性化学疗法和靶向分子疗法等临床尝试均未获得令人振奋的结果。因此，在暂时无法治愈ACC的情况下，应仔细权衡治疗益处和风险，在与患者及其家属充分沟通的基础上进行多学科协作与规范化诊疗极为重要。

国内外在诊治头颈肿瘤特别是局晚期患者时多采用多学科团队(multidisciplinary team, MDT)的模式^[7]，即在肿瘤患者的诊疗过程中不同专业医疗团队(医师、护师、技师等)，根据患者的年龄、疾病特征和治疗意愿等因素在治疗全程合理有序地组合多学科治疗模式，为患者提供一致、连续、协调和低成本高效益的治疗管理，从而最大程度改善治疗效果。

一、建立规范的ACC多学科诊疗模式

2018年，国家卫生健康委员会《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》中指出，推行'单病种、多学科'诊疗模式以丰富肿瘤诊疗服务内涵，要求于2018—2020年在全国范围内开展肿瘤MDT试点工作^[8]。此外，2019年，国务院常务会议指出，加强癌症、罕见病等重大疾病防治，惠及亿万群众。ACC便是很好的典型病种，因其涉及的解剖关系复杂，诊疗全过程涉及耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科、整形外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、影像科、核医学科、麻醉科、护理部、营养科及临床心理科等多个学科的参与，应在团队组建、流程优化、健全管理、加强质控等多方面进行完善，并需要基因诊断公司、药物研发公司、社会基金团体及社区志愿工作者等多方积极协作。我国许多综合医院和肿瘤专科医院已经成熟开展MDT，但某些地区的诊疗过程欠规范，特别是针对单一病种，在此我们提出关于ACC的多学科诊疗流程以供参考(图1)。

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图1

ACC多学科诊疗流程

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图1

ACC多学科诊疗流程

二、重视人工智能(artificial intelligence, AI)技术的应用及网络平台建设

21世纪，信息革命进程持续快速演进，物联网、云计算、大数据、AI等技术广泛渗透于经济社会各个领域，信息经济繁荣程度成为国家实力的重要标志。AI技术已在医学肿瘤学的诊疗中实现突破，AI能够快速准确地处理大批量、高维度的复杂信息，在肿瘤的检出、诊断、治疗及多学科协作方面发挥重要作用，在ACC诊疗工作中具有广阔的应用前景^[9]。ACC易发生远处转移，肺转移可高达82%，早期不易发现，严重影响预后。若能建立肺转移预警机制或早期发现肺转移并进行合理干预，将可大幅提高患者生存率及生活质量。传统人工对肺结节的检出耗时、耗力，而且检出率还与病灶的位置、大小、与周围结构的密度差异等有关。据悉，美国基线筛查CT中有8.9%的肺癌漏诊率，而AI具有自动检出肺结节的潜力，同时分析患者不同时期大量图像，提取多层次定量特征，可以对肺结节的组织学分型及侵袭性进行预测，大幅提高诊断的准确性^[10,11]。

由于ACC对普通的细胞毒化疗药物不敏感，故目前对该病尚没有特别有效的化疗药物治疗。此外，靶向治疗也没有显示出稳定的临床疗效，免疫治疗也因为这类肿瘤的突变负荷低而没有显示出明显的临床应答反应^[12]。因此，筛选有效药物控制肿瘤远处转移，是ACC研究的重点与难点。目前，研发成本高、传统新药发现效率低、研发周期长是制约药物研发的瓶颈。基于AI自主研发的深度学习算法，提供数据库和云计算支持，被用于药物发现周期的多个方面，从药物筛选试验、预测潜在药物的物理性质、生物活性和毒性，到蛋白质结构预测，能大幅提高新药研发的效率^[13,14,15]。

近期，新冠疫情席卷全球，网络会议及远程会诊平台的普及成果凸显。2015年，根据《'健康中国2030'规划纲要》和《国务院关于积极推进'互联网＋'行动的指导意见》(国发〔2015〕40号)明确提出，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式^[16]。因此，借助AI等技术手段及网络平台建设，面向基层提供远程ACC会诊服务，可提升基层医疗服务能力和效率、规范诊疗流程、降低就医成本、实现疾病动态监测与评估、疾病预警、主动干预等功能，并对开展我国ACC流行病学调查具有重大意义。

三、强调患者心理建设和医患共同管理作用

现今医学，我们更加重视生物—心理—社会医学模式的完善，医疗行为应该更多地从患者及其家庭的角度来评估疾病对健康和生活的影响，即心理建设和生活质量的评估。通过对患者及家属进行充分有效沟通，可以较好地反映患者在接受治疗前后生理、心理及社会功能等的变化，较好地评估其生活质量，为判断预后情况提供临床依据，更多体现的是人文关怀^[17]。因此，现代心理社会肿瘤学(psychosocial oncology)专家应是MDT团队中的重要一员。对于ACC，我们应强调患者及家属在疾病发展的各阶段所承受的心理压力以及所表现出来的心理反应，综合分析各种治疗方案对患者、家属及家庭心理行为的影响，甚至参与诊疗过程的医务工作者的工作应激对他们心理行为的影响。其实质是心理学、社会学与肿瘤学的有效结合，这就需要医患双方充分信任和对疾病进展的客观认知。

据悉，2019年4月，以北京同仁医院头颈外科、北放疗科和北京大学口腔医院口腔颌面外科为主导，联合相关学科团队成立了'研究型腺样囊性癌协作组'，并邀请了患者代表、基因公司代表、药物研发公司代表共同参与，在基础研究、药物临床前试验、多学科诊疗、人文关怀等多方面进行持续攻关，其亮点之一便是医患双方共同管理疾病，取得了一定的成绩。

四、结语

ACC是需要规范的多学科协作、系统的个体化治疗、联合AI及网络平台的应用和社会各界广泛参与的复杂病种，迫切需要基于组织学亚型和分子层面共同明确其发病机制，以便进行化学疗法或靶向治疗的合理选择。目前的主流治疗方式仍是手术切除辅以术后放疗；未来的药物临床试验应是局限于携带相关靶点的个体患者；可能有效的支持治疗策略包括体育锻炼、营养干预、心理建设和医患的共同管理，为患者及其家庭提供最优的诊疗方案。