『8分钟创伤』颈椎：前路和后路稳定技术手术要点汇总

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颈椎病的手术治疗，应根据患者具体情况来制定方案，同时要用尽可能级别高的循证医学来证明术式的疗效。对于基本术式的熟练掌握能够帮助医生更好的诊断与治疗。所以今天主要带大家了解颈椎前路与后路稳定术的操作技巧与手术要点。

适应证

• 导致急性颈椎不稳的急性骨折和脱位需早期稳定，以防止由于急性或渐渐移位造成脊髓压迫。

• 尽管采取了恰当的保守治疗，但是颈椎进行性畸形导致的创伤性病变可能还需要脊柱稳定手术。

检查/影像

• 一份详细的神经学检查是必要的，因为它可能影响手术治疗的时机和效果。

• 拍摄颈椎前后位(AP)、侧位和“游泳者位”的X线片。

• 虽然在一些1级创伤中心重建CT已取代了这些标准位片，但对于诊断明显的颈椎病变它们仍然是标准的放射性检查。

• 想得到满意的C7/T1的X线片，牵引应用于上肢。尽管在充分的牵引下，但是T1-4在标准的侧位下可能不被观察到。“游泳者位”将显示此区域的严重病变。

▲ 示意图

• CT扫描对于术前计划是最重要的，而且应在所有手术病例使用。扫描应包括整个颈椎，并达到T4尾端。

• MRI

• MRI用于椎间盘和韧带的评估。对于无意识或昏迷的患者， 它可能是显示严重软组织损伤的唯一检查手段。而且，脊髓可显示其他诊断方式不能发现的损伤。

▲ 示意图

• 除非迟一点得到MRI结果对患者的诊疗结果是非决定性的或有特殊的MRI检查禁忌证，否则多数患者术前应进行MRI检查。

外科解制

• 前、后入路示意图

▲ 示意图

• 危险结构区包括：

• 颈动脉鞘-颈总动脉、颈静脉、迷走神经

• 带状肌

• 上、下甲甲状腺动脉

• 喉返神经

• 交感神经链

• 椎动脉

• 脊髓

手术技巧

1体位

• 前入路

• 患者仰卧位位于可透X线的手术台上。

• 如果脊柱复位，可以轻微的延伸

• 应用Mayfield头架和Gardner-Wells牵引架。

• 设备安置于患者的一侧，并轻微牵引。

• 髂嵴的暴露是可选的。

▲ 患者体位示意图

• 后入路

• 患者俯卧位位于可透X线的手术台上。

• 如果脊柱复位，可以轻微的延伸。

• 应用Mayfield头架、Mayfield环或者halo环的使用可以避免在手术过程中对眼睛的直接压力。牵引是可选的。

• 设备安置于患者的一侧，并轻微轴向牵引。

• 髂嵴的暴露是可选的。

▲ 患者体位示意图

2入路/显露

• 前路手术

• 胸锁乳突肌前缘容易触及，沿胸锁乳突肌前缘画一条线。这条线从颈静脉切迹外侧一直延伸到同侧耳垂。

• 在这条线上做一个长5cm的切口。另一个选择是采用横切口。切口的三分之二应位于沿胸锁乳突肌划线的内侧。切口以受累椎体为中点。

• 沿肌纤维方向劈开下面的颈阔肌。

• 找到胸锁乳突肌与颈部带状肌内侧之间的间隙并钝性分离，分离过程中保持颈动脉鞘及其内容物始终位于外侧。

• 肩胛舌骨肌在颈5、颈6椎体水平通过此间隙，将此肌肉的内侧部分向上拉开外侧部分向下拉开。在少数病例，可将该肌肉横行切断可获得更充分的显露。

• 甲状腺上、下动脉分别位于C4和C7水平，术中可能需要牵开或结扎。甲状腺上静脉与中静脉相遇汇合的位置变化不定，也可能需要接扎。

• 将甲状腺、带状肌、气管/喉、舌骨和食管牵向内侧，将颈动脉鞘牵向外侧。

▲ 示意图

• 此时脊柱前正中线处完全清晰可见。将颈长肌从脊柱前方切开可充分的显露椎间盘和椎体。

• 后路手术

• 画一条沿颈椎棘突的后正中线。

• 在这条线上做一个长10cm的切口，以受累椎体为中点。

• 将脊柱旁的肌肉从椎板上剥离并向两侧牵开显露小关节的外侧。

▲ 示意图

3准备和减压

• 前路手术

• 切开前纵韧带及纤维环，从上、下终板摘除破裂的髓核。去除上段椎体的前下唇可能需要达到上终板。

• 使用咬骨钳咬除椎体的前皮质骨，用刮匙将椎间盘和终板全部刮除。

• 残留部分用小刮匙刮除。两终板间的所有软组织必须清除，但要小心不要损伤终板，因为这样可以防止固定物下沉。

▲ 示意图

• 如果脊髓减压并不是必需的，进行第2步。

• 为了达到彻底减压，椎体撑开一些可能是必需的。

  ①后纵韧带在这种损伤中常常断裂，故须仔细操作以免损伤脊髓。

  ②显露硬脊膜后，用小咬骨钳要出多余的骨赘和椎间盘。

  ③如果为减压行椎体次全切除，则须连同病变部位上下相邻椎间盘切除，然后切除骨折椎体，充分显露硬脊膜。

• 后路手术
  

• 为了实现对小关节复位，可以使用Kerrison咬骨钳切除下椎体上关节突。这可使得上椎体不需过度用力就可后移到正确的位置。

▲ 示意图

• 若存在脊髓压迫损伤或硬脊膜漏，则可以使用 Kerrison咬骨钳和高速磨钻行椎板切除术。

4置入移植物

• 前路手术

• 骨移植物可从髂嵴处取。沿髂嵴取5cm切口，从后往前10cm到髂前上棘，根据椎间隙用微型锯修整到适当厚度。

• 选择合适的内植物，塑料和金属移植物因其可降低供区并发症而越来越多应用，尽管其骨不连率略高。

• 移植物填充到椎间隙中后牵引即可松开。

▲ 示意图

• 后路手术

• 可以直接通过从髂后上棘作5cm长的切口，并用刮匀和骨凿，来获得自体骨。

• 通常，在后路减压术中，可以获得足够的骨头，因此，并不经常需要从另外部位获得自体骨。

5脊柱器械

• 前方入路

• 稳定复位的脊柱对跨越受损节段的成功愈合十分重要，可以由前路接骨板固定完成。

• 测量接骨板长度并置于椎体前方。

• 透视下核实接骨板长度和位置。

• 接骨板用于固定上下椎体，上下方的螺钉应该平行或岔开。

• 后方入路
  

• 钉棒系统用于稳定颈椎后方，内植物的选择依赖于损伤的特点和手术医生对器械的熟悉程度。

• 侧方螺钉的入针点在下关节突的中上四分之一，向外侧及头侧呈20°角倾斜左右，平行于关节突关节面。

• 连接横杆、锁紧钉棒系统稳定整体构架。

术后护理和预后

• 颈椎术后需用颈托或软垫圈固定6周。骨质良好且内固定牢固情况下，术后可以不予外固定。

• 对于单节段的且稳定固定术后6~8周开始行颈部物理治疗，骨质差者则延期至术后3个月。

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