一个复杂的虚人外感医案 陈X,女,60岁。初诊2019年3月18日。发热一天,体温40℃,恶寒、身痛、无汗,偶有干呕,食欲不振,乏力,精神差,舌淡苔白,脉浮而数。 予葛根加半夏汤,二剂。 组成 葛根30g 麻黄15g 桂枝12g 白芍10g 半夏10g 炙甘草6g 生姜15g 大枣4枚 二诊:2019年3月19日,上药服一剂后,大汗出,但热不觉减,身痛,恶寒更甚。体温38.9℃,舌淡苔白,脉浮弱。 予新加汤加附子,三剂。 组成 桂枝10g 白芍15g 人参10g 附子10g 炙甘草6g 生姜15g 大枣4枚 上药中午12点服一剂,热不退。下午2点再进一剂。晚六点时热稍减,继服第三剂。 三诊:2019年3月20日,热退,身痛亦愈,但动则微汗。 患者诉平素易感冒,感则缠绵不愈。去年一月份曾感冒,在本地治疗一月不愈,后又在省中医院住院半月。 这次她强烈要求继续调理,予新加汤加味: 组成 桂枝10g 白芍15g 人参10g 附子10g 黄芪30g 炙甘草6g 生姜15g 大枣4枚 五剂,遂愈。 分析 一诊时,患者高热,恶寒,身痛,无汗,舌淡苔白,脉浮而数,是典型的麻黄汤证,但患者年龄大,体质弱,选了相对温和的葛根加半夏汤。 但服后仍然大汗出而热不退,身痛,恶寒更甚。显然是发汗太过,表阳更虚,气血不足。 《伤寒论》原文: 第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四法微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。 用新加汤加附子,解肌祛风,调和营卫,益气和营,温阳固表。 桂枝汤方后注云: 若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法,又不汗,后服,小促其间。半日许,令三服尽。 病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。 参照原方服法,嘱咐患者半日内服三剂,而得热退。 三诊时,患者体温正常,身痛也愈,仍有微汗出。 继以上方加黄芪,调和营卫,益气温阳固表,此时治疗重点不在解表,而在补益脾胃,调和阴阳,渐次调理而愈。 心得体会 虚人外感,治疗过程很复杂。有时可能辨证是准确的,思路也是对的,但开方选药或其他方面稍有不慎,就会出现失误。 一诊时虽然也已经考虑到了患者体质,选择了相对温和的发汗方,但仍出现了发汗太过的局面。 没有学习《伤寒论》之前,我在临床上遇见这样的情况,心里会很恐慌,错在哪也不知道。 但自从跟着师父肖相如先生认认真真地学伤寒、背伤寒,并且学完他对外感病的系统讲解之后,我再见到这样的情况心里就有底了。 我对外感病的演变有了清晰的认识,患者服药后出现何种情况、该如何应对,心里清清楚楚、明明白白的,开出去的方有根据,疗效自然就提高上来了。 这就是学习《伤寒论》的好处! 作者/张扣启 整理/小药童。 |
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