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麻黄汤证 太阳伤寒证案 刘某，男，50岁。因工作需要，自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热，39.8℃，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。 麻黄9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克 一剂 服药后，盖被躺火炕上发汗。约1小时左右，遍身絷然汗出而解。 【解说】麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。归纳起来，可以分为寒热，诸痛与无汗而喘三组证候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外束，卫气闭郁，营阴不得畅行，简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗，所以又称之为“表实证”。 表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点，后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁，营阴被寒邪所凝滞，所以用麻黄汤辛温发汗以散寒，目的在于发越闭郁之阳气，而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳，用药时要注意麻黄：桂枝：炙甘草的剂量比例应该是3：2：1，否则就会影响发汗的效果。 服用麻黄汤一般都能汗出，与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意，服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看，可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种：一是表证未解而先用下法，导致中气虚弱而无力作汗，这种不汗出是由于误治；二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气，轻易不容易受到风寒的侵袭，如果一旦受之，所感邪气必定比一般人要严重，如果用药剂量不足就不能发汗，这种不汗出是与地域、职业有关；三是有的患者服药后，阳气发动，化水为气，汗出于无形而不被发觉，也好象不汗出。诸如此类情况，变化难测，所以临证时要细心推求其理，就不致于惊慌失措。 更需要一提的是，由于麻黄汤有较强的发汗作用，使用不当又会产生许多变证，不少临床医家视之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是临床辨证不明确，对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数，所以一见发热为主的病人，多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。这里突出地强调了温病“口渴”与“不恶寒”乃是诊断的主要依据。如果不出现口渴，证候表现仍有恶寒特点，还是应该考虑风寒的病情。因此，外感初起口渴与不渴，是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响，畏其辛温形成一种偏见，其实，只要在准确辨证的前提下，用麻黄汤治疗伤寒表实证是唯一最有效的方剂。 又附：小儿伤寒案 张某，男，2岁。患发热，39℃，他医用辛凉法治疗而反增剧。症见：形寒，头痛，咳嗽痰白，始终无汗，病已3日，脉仍浮紧，舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证，投以麻黄汤：炙麻黄6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。药后约半小时，即汗出热退，一剂服尽而愈。 麻黄加术汤证 水肿案 高某，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。 麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂 每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。 【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》 中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗?患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。 又附：头痛案 张某，男，38岁。初春之时，因骑自行车过猛，汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈，以致夜不成眠，无其它症状，但不汗出。舌苔滑腻，脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方：麻黄10克，桂枝6克，杏仁15克，苍术10克，炙甘草3克。每次服药后皆得微汗出，服一剂后，疼痛明显减轻，二剂服尽，头痛已消。 【解说】本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项，属太阳经所主，虽然症状不齐备，但由于表实无汗，所以用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻，兼有湿象，因而用术以化湿。 |
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