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1.【7.32】当做是倒装句，顺句是「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」。 【7.32】发汗若下后。 不可更行桂枝汤。 汗出而喘。 无大热者。 可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 「 发汗若下后 」（宋本分成两条，下面的内容都一样，前面的内容，发汗后一条，下后一条，桂林把两条都放在一起，这是可以的），就是发过汗后，或用过下法后，不可以再用桂枝汤，这句话逻辑是完全不通，再下之后如果气会上冲，抗抵力还有作用，当然还是可以再用桂枝汤，用过下法之后，如果他还是一个表虚伤风的证，用桂枝汤是没有问题的。 如果说当用过汗法后，就不要再用麻黄剂，如果发过一次汗，病邪没有发干净，第二次发汗就用桂枝汤，所以【7.32】的逻辑是错的，一般的读《伤寒论》的，就把这条当做张仲景常用的倒装句的句法，就是发汗后或下后，有于以下这些证状，不可以用桂枝汤， 整条变成「 发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」，就是一个人经过汗法，或是下法之后，如果那个人是汗出而喘，无大热者 ，就不要再给桂枝汤了。 「…而喘」「喘而…」的这些条文，要稍为做一个连属，比如说「太阳阳明合病，喘而胸闷」，是用麻黄汤，而小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤都有喘证，好几种以喘为主证的方子，跟麻杏甘石汤要如何分辨？ 临床上要花心思。 2石膏、白朮跟苍朮都可以制衡麻黄的发汗功能。 麻杏甘石汤的基本组合，麻黄可以把肺里的邪气逼出来，石膏可以清热，有了石膏，麻黄发汗的力道也不会太强，一般蛮可以把麻杏甘石汤当做标准的石膏麻黄的比例，用了半斤的石膏搭配上四两的麻黄，其实病人吃了几乎不会发汗，上次教白朮跟苍朮也有讲，朮如果多于麻黄多少比例，就不会发汗，石膏、白朮跟苍朮都可以制衡麻黄的发汗功能。 但是有一个情况下，它的制衡效果不会很明显，就是大青龙汤。 大青龙汤里，石膏会发石膏的汗（阳明汗），麻黄会发麻黄的汗，大青龙汤虽然麻黄的发汗会受到石膏的制衡，但是说不定还是会出很多的汗，如果有里热，属于肌肉里面的阳明热，石膏会把它逼出来，大青龙汤的出汗，就不太看得出石膏麻黄互相牵制药性的作用。 3.麻杏甘石汤是干又热的肺，小青龙汤是湿冷的肺，小青龙石膏汤是又湿又热的肺 麻黄把邪气宣发出来，当然要加多一点的杏仁来肺能够降下去，如果这人的气是一直往上，呼吸变成很浅，好像能肺里变得很没有空间呼吸空气，这些都是喘证。 当遇到这样好像吸气有困难的时候，张仲景的书就会加杏仁，我们就会知道说如果张仲景如果遇到咳嗽会用五味子，如果遇到喘，就会用杏仁，五味子跟半夏的药都可以调整到咳嗽的机能，就是可以镇定人的咳嗽的作用，杏仁在张仲景的药法是比较镇定喘的现象。 当然麻杏甘石汤临床的作用还不是这样，甘草二两炙，跟桂枝汤一样，稍微打个底，调和药味，订个中焦的方位。 麻杏甘石汤是一个肺里有热、热气闷在里面的状态，所以才会用到这样的药物组合，可是石膏跟杏仁到底是比较润一点药，所以麻杏甘石汤针对的肺部，一定是比较干燥的肺部，不像小青龙汤是面对的是一个比较湿的肺部。 而小青龙汤加石膏是面对一个水很多又很热的肺部，小青龙汤是又冷又湿的肺，麻杏甘石汤的肺是比较干热的，小青龙加石膏汤的是比较湿热的，是这样来分它的。 当遇到这样的肺，「 汗出而喘。无大热者。」，张仲景原文里，是把麻杏甘石汤当做一个定喘的方剂，临床上，小青龙汤也有喘、桂枝朴杏汤也有喘，麻杏甘石汤的主证也有喘，如果气喘的证状是由感冒引发的，这三个方如果用得对，效果会很好，相反而言，如果是一个气喘的体质，不是由受风受寒引发的气喘，就要另外调气喘的体质，这三个常用气喘外感的方，如果遇到没什么理由发作的气喘，有时候就不一定那么有效。 我们要知道，每个汤证的主证结构，如果刚好合乎主证的结构，就会很有效，如果不合，张仲景的方，不但没有效，而且会让人受伤，学习《伤寒论》的重要学习法，其实就是主证抓法，这好比说桂枝新加汤，病人往往出现在产后或是月经之后，营血比较虚的时候。 结果有一次助教跟我说：我有这个证，他说我打完篮球，出了一身汗，脉就很沉迟，身疼痛，可不可以用？ 我听了也很有道理，就是因为出了大汗，身体肌肉腠理之的津液也有损失，也干掉了，身体不能补充津液上来，没有水来导气，逊络不通，于是身体就发痛，于是用桂枝新加汤，用人参生津液，用生姜把邪气逼出来，这样就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主证结构，病是怎么来的倒是不需要那么重视。 4麻杏甘石汤证的汗出是因肺热，皮毛想帮忙，但无汗有汗都可以用麻杏甘石汤 首先，一般的医者，看到这个方子用到四两的麻黄之多，就连麻黄汤也只用到三两麻黄，所以就会有人很疑惑「这样的人怎么会汗出？」，就是麻黄用那么多，就是要开汗孔，可是这人怎么可以流得出汗？ 可是实际上麻杏甘石汤证的病人，多半是像张仲景说的这样流得出汗的，因为麻杏甘石汤是因为肺里有邪气，闷热在那边，肺主皮毛，肺感觉到闷热时，皮毛多多少少会有点想出汗的感觉，皮毛想帮忙分担一点，帮忙散热，帮忙呼吸，这个时候，皮毛汗孔多半是开的，肺是闷住的，这个时候不等于麻黄汤证， 麻黄汤证的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不开，所以这人会喘，麻杏甘石汤证不是那样束在体表了，是闷在肺里面，所以体表反而想要帮助肺，实行呼吸的机能，所以会排汗，麻杏甘石汤证无论有汗无汗都是可以用的，而且有汗的是常有的状态。 喘是张仲景标示这个汤证的主证，但是麻杏甘石汤证家常遇到，不一定是面临喘证，会比较觉得同样是咳嗽，小青龙汤的咳嗽是水比较多的咳嗽，就是呼噜呼噜的声音，麻杏甘石汤证是水比较少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的声音，很清脆的干咳声， 其实小青龙汤也好，麻杏甘石汤也好，同学学了以后，会觉得很方便，因为人感冒咳嗽是有习惯性的，讲白一点，是数十年如一日，如果家中父母是小青龙汤证的体质，每次感冒咳嗽都是小青龙汤证；如果是麻杏甘石汤证的体质，每次感冒几乎都是麻杏甘石汤证，所以如果可以记得家中听过的咳嗽声，就可以先把药买好放着，有机会就可以用得到。 5麻杏甘石汤是的石膏是清肺热，大青龙汤的石膏是清肌肉里的热 「 无大热者 」，这么多的石膏，病人应该身体内有大热，偏偏麻杏甘石汤证是一个不一定有大热的现象，因为麻杏甘石汤或许是肺在热，或许肺热到都发炎，同学要晓得肺是一个「比热」非常低的脏，如果是一个烧到90度的肉丸，叫你拿一定会烫伤，可是如果是烧到90度的肉松叫你拿，是不是就敢拿？ 因为没什么密度，比热很低，拿一下手挥一挥，还不见得被烫到，所以肺是这样松松的一团，所以不管肺热到什么程度，全身其它的地方不一定会明显感觉到高烧，会觉得胸口热烘烘的，人有点燥热，一个肺在烧的情况，这人不一定变成体温很高， 所以「无大热」是一个可以标示麻杏甘石汤证的主证的蛮好标示法，但也只能说「蛮好」，因为如果你的麻杏甘石汤证，是比较严重的肺在发炎，或是民初时的白喉，那种很严重的发炎现象，人可能会高烧，所以万一是有烧的时候，麻杏甘石汤还是可以用。 但如果以张仲景的辨证学来说，如果病人「汗出而喘，有大热」听起来是白虎汤证，又出大汗又有高烧，就不是麻杏甘石汤证了。 所以「无大热」在意思上是指「只是肺在热」，而它产生的热度就不是像阳明区块那么严重，柯琴，《伤寒来苏集》的作者，说：这条文一定有问题，一定要改成「有大热、不汗出」，这样的喘才合乎用麻黄、石膏。 他这样写就是误把麻杏甘石汤看成是大青龙汤了，因为大青龙汤是外面有寒邪束住皮肤，用麻黄开掉束住皮肤的寒气，里面有肌肉发烧的热，所以要用石膏清掉肌肉的热。 但是麻杏甘石汤跟大青龙汤的状况是不一样的，麻杏甘石汤是邪气在肺里，热气在肺里，所以用这些药，把肺里的邪气开掉，帮肺降温，这样就完成麻杏甘石汤的药物要做的事情。 6麻杏甘石汤的煮法及科中用法及注意事项 麻杏甘石汤的煮法是用水七碗，先煮麻黄去掉两碗，如果一般中药房买的麻黄都已经泡过或煮过一次了，如果要完全照张仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉两碗水，这药是一个快煮的药，不是要把它煮得很浓，不是要煮到入下焦的药，就是煮的时间是偏短，煮成两碗，分两次吃，这样本身的药还是蛮浓的， 平常家常要用麻杏甘石汤，就用科中，科中可多可少，视这病人对于麻黄剂的耐受程度，因为麻杏甘石汤虽然不会让人发汗，可是它到底是有蛮高剂量的麻黄的方剂，所以吃了之后，还是有可能虚掉的， 所以麻黄汤、小青龙汤或是麻杏甘石汤，都要注意吃了药后，会不会心悸（就是坐在那边，会不会感觉心在跳？），如果开始心悸了，可以选择【7.33】的桂枝甘草汤，它是一个直接补心阳的药，如果不选择经方，像麻杏甘石汤可以搭配的是生脉散，就是如果吃了麻杏甘石汤，开始有心悸了，可以吃生脉散，生脉散可以把元气抓在胸部，不让它散掉。 补心阳的药很多，都可以吃，桂枝甘草汤跟生脉散是临床上比较常用的代表的方，如果真的用到人整个人虚掉，只好用附子剂来补救，当然用麻杏甘石汤的科中，是1g、2g吃起，所以情况还蛮可以掌控的。 像大青龙汤有的时候不吃那么重的煎剂，根本发不出来，可是麻杏甘石汤是那种可以吃一点，看看有没有好，好了就不吃，没好就继续吃一点的方剂，比较轻松的调节病况及剂量的方。 7.麻杏甘石汤除了「汗出而喘。身无大热」，还有辨证点就是肺脉比平常有力且鼓 把右寸脉，如果不是气血状态比较特殊的，一般人的肺脉，都是平平的、塌塌的，也不会太有力，肺脉一般不会太强，如果是标准的麻杏甘石汤证，有热气闷在脉里，肺脉会把到一个小馒头、小气球一样，鼓起来， 当有人在干咳，决不是一点痰都没有，也不是像小青龙汤的一摊水痰，麻杏甘石汤的痰，可能是咳了一阵子，再吐一小坨浓一点的痰，麻杏甘石汤证通常把肺脉是会鼓起来，圆敦敦，比平常有力气很多，如果你记得现在的肺脉是怎么样，如果得了麻杏甘石汤证，肺脉会比现在有力，而且鼓起来，这是其中比较典型的一个型态。 8麻杏甘石汤证伴随着一点气管发炎、或支气管发炎的辨证点，是肺脉可摸出一条树枝，或胸口痒到想要咳出来，及舌头是发红而且不水滑 还有一个型态是麻杏甘石汤证伴随着一点气管发炎、或支气管发炎，如果肺是有支气管发炎，或支气管发炎，一条肺脉在上面，应该把得出来一条树枝状像青筋一样的在脉上，究竟是怎么出来的，我也不知道，当然气管发炎就把的出来一条气管，这是中医很奇怪的照像技术。 麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，这一种咳的感觉，一定会跟小青龙汤证不一样，小青龙汤证是因为肺太湿，所以有要把水咳出来的冲动，可是麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，一定会觉得胸口或喉间这边痒得不得了要咳，气管发炎，或支气管发炎是胸口痒得要咳，要辨证起来，不会很难， 如果还是分不清是小青龙汤证，还是麻杏甘石汤证，可以看看舌头，小青龙汤证的舌头是比较水滑的，麻杏甘石汤证的舌头，就没有那层黏黏的滑液，相反地会比较发红，因为肺有热，所以舌头会比较发红，从这些辨证点加起来，要分辨麻杏甘石汤证是不太难。 9.如果麻杏甘石汤证吃了药后，咳嗽没有完全好，可视状况用五虎汤或五虎二陈汤 只是麻杏甘石汤证，在抓主证方面是不难的，可是用起来，往往会让人感觉经方的药味有点「粗」，就是吃了麻杏甘石汤的第二天，顺利的话，就完全不咳了，可是不顺利的话，就会有下面的情况，就是： 今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石汤，第二天觉得好了五六成了，可是还是会有点小痒，忍不住要咳一下，会觉得有好啦，但没有完全好，人说「治病怕治嗽」，有的时候，病的状态是很细微的时候，反而这种大开大阖的经方，打起来没有那么好打，所以麻杏甘石汤，在中医史上，会帮它做一些补强。 比如说麻杏甘石汤再加一味药，就称五虎汤，五虎汤有两个版本，一个版本是加细茶（把茶叶弄得细细的），另一个版本是加桑白皮（桑树的根剥下来的皮，比较能够让肺消炎的药），我通常用的版本是加了桑白皮，因为桑白皮能够清肺热，去肺的发炎，真的治气管发炎或支气管发炎的那种状态，有点桑白皮是有用的。 可是经方的使用者，常常会不喜欢在麻黄汤剂系里加桑白皮，因为有些医家认为，桑白皮是一种比较寒凉镇定的药，一旦放了桑白皮，会让麻黄不能把肺中的邪气发干净，因为麻杏甘石汤倒底是一个肺部有感冒的病邪在肺里，所以还是要发邪气的，如果是这样的情况，用五虎汤时，先开始的第一天，用麻杏甘石汤，治到好了五六成或是七八成，如果还有继续咳，把到有气管发炎的这个脉，就会知道可能麻杏甘石汤消炎的效果没那么细致，就用五虎汤。 通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石汤加0.4g的桑白皮，但是如果一开始就用五虎汤，桑白皮就会把麻黄发邪气的效果压抑，所以先吃麻杏甘石汤，吃了好了大半，如果还有一点咳嗽，就可以考虑用五虎汤， 五虎汤用下去后，会有另一个问题，就是咳嗽已经不是胸口痒了，可是肺里还有一点痰，咳也咳不出来，很难过，就再加味，加二陈汤（陈皮跟陈半夏，能够很容易把痰滑出来），所以就是五虎二陈汤，二陈汤随意加，因为二陈汤本来就是用时方系统的陈皮跟半夏，现在真的好陈皮很难买到，药房买的陈皮，一般是橘子皮晒干就拿出来卖，陈年好陈皮是不易有的。 10.小青龙汤的痰不可以用二陈汤，麻杏甘石汤证可以用二陈汤 之前有讲傅青主有治痰三法，是指小青龙汤证的痰，是傅青主在嘲笑当代医者治痰用二陈汤，愈治痰愈多，小青龙汤证的痰是因为病家的水代谢不良的水毒体质，全身都是水，所以小青龙汤可以治到渗出性肋膜炎，因为这地方渗出来的水也还算是它打得到的范围。 这种容易生痰的体质，二陈汤是没用的，可是麻杏甘石汤证是用在不容易出痰体质的人身上，所以痰很少，因为痰很少，所以干干地，咳不出来，所以麻杏甘石汤证的痰，是咳很久才咳出一小坨，当然可以用二陈汤帮忙滑出来，所以五虎汤或五虎二陈汤是一个临床上的细部调整，这样子的话，药效可能会好一点，这是关于气管炎的状况。 11银翘散跟麻杏甘石汤 另外一个状况是关于麻杏甘石汤证的点，麻杏甘石汤能够清掉肺区块的热，光是看方剂组成，就可以知道又可以去邪又可以去热，能够清热消炎的作用，听起来不像是只是伤寒领域，也像是温病领域。 所以像经方的学习者，会觉得温病派的有些重要的方剂，可以说是麻杏甘石汤理论变出来的，姜佐景就说温病派的银翘散，跟麻杏甘石汤用的药的意思是一样的，就是「辛凉甘润」，因为要能发掉邪气要用的辛味药，麻杏甘石汤是用麻黄，银翘散可能是用荆芥、浮萍、薄荷、桑叶、菊花，意思是一样。 甘的话有甘草，润的话有杏仁石膏，用的药跟温病派基本上的用药路子差别是不大的。 所以麻杏甘石汤是伤寒跟温病之间的一个桥梁一样的方，比如民初流行白喉时，那时候就是恽铁樵带头用麻杏甘石汤，白喉是一种细菌感染的病，用麻杏甘石汤在某些情况（是指那个喉咙烂不是少阴病的情况）会取得良好的疗效，所以从治疗白喉来看，麻杏甘石汤其实对治细菌感染也很有效，当然白喉是一个很暧昧的存在，白喉菌本身是不会让人生病的，必须细菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「细菌得了感冒」才会害人，就是双重附身，细菌如果没有病毒当它的背后灵，它其实不会害人的。 12.喉咙痛分太阳表证顺便及发炎少阴喉咙痛 有个证状是温病跟伤寒会共通发生的状况，也是麻杏甘石汤有机会用到的情形，就是喉咙痛。 如果看张仲景的书，去看喉咙痛，就会发现，张仲景的六经传变里，有针对喉咙痛在处理的，好像主要在少阴篇，其它篇章只是带一下，没有治疗。 张仲景心目中喉咙痛这件事，好像只出现在三阴证里的少阴病，可是一般有些感冒，也会立刻喉咙痛，但喉咙痛也不一定是少阴病，因为肺会太热，咽喉也会发炎。 要怎样判断它到底是适合用麻杏甘石汤，或是温病派的银翘散的喉咙痛，还是属于少阴病的喉咙痛？ 一旦开始喉咙痛，就要立刻把脉，因为这两种喉咙痛的医法是互相冲突的，所以喉咙痛要辨证的话，当你感冒时，喉咙一痛的时候，第一件事就是要把脉，要感觉一下，脉是比平常的脉更加的浮滑有力？ 还是更加的沉细？ 这是第一件要做的事，这件事要先搞清楚，因为我觉得从前我还是在药房玩时，药房的老板告诉我说，最近流行什么感冒，温病派有一方子银翘散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一样每天喝很多杯， 因为它用的药──我们说伤寒的病是风寒之邪，所以袪邪的药，都比较偏热药、暖药，像桂枝、麻黄都比较会让人发热，温病是细菌感染，是发炎，是热性，它当然在袪邪气时，要用比较凉的药，所以温病派的银翘散跟桑菊饮都是比较辛凉解表，不是辛温解表，用辛凉解表的好处是可以顺便消炎，坏处是对袪赶邪气的力道会比较弱一些， 所以温病派是银翘散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石汤就一天吃两次，因为里面有麻黄，比较够力──无论是用麻杏甘石汤或用银翘散都可以，对热性的喉咙痛，这两个方都可以。 如果脉象是比平常更洪、更滑或更有力，这就是标准温病的脉，它的发炎是一个真正细菌的发炎，用麻杏甘石汤或用银翘散都对。 有个助教就跟我们说，他很容易喉咙痛，上星期他吃了桂枝汤或是麻黄汤，就加两瓢银翘散，治喉咙痛，听起来也蛮有道理，所以经方做了一个最大局部的正确，细部加点时方调节也没关系， 所以桂枝汤或是麻黄汤或是小青龙汤随便你得，如果喉咙有点痛，确定脉是比较有力，脉是真正的喉咙发炎，加1g或2g的银翘散，效果都不错。 但是2004、2005年那段时间，药房的老板就跟我说：「这阵子大家感冒喉咙痛，银翘散实在太好用了。」但紧接着用过一段很短的时间，我又听说，有人感冒喉咙痛，去看中医，结果撑不住，到西医那打点滴了。 就是说，那种状况一方面是他把少阴病的喉咙痛，误判成是温病的喉咙痛，另一方面，台湾医生就是这样，少阴病的喉咙痛，用这种辛凉开表的药是退不掉的，可是银翘散退不掉，他又觉得一定是自己开的消炎药不够好，再加龙胆草，再加板蓝根，往上狂加，吃到整个人就虚脱。 因为少阴病本来就是一个元气不足阴寒的证，阴寒证都不可以用这些寒药，更何况是少阴病，所以就变得很惨，所以那件事情，就让我觉得说：「原来现在外面很多中医师，看到喉咙痛，就想到发炎，就想到消炎，就想到银翘散、板蓝根、龙胆草？」 这样就是没有注意到中国传统典藉对于喉咙痛，有个更主轴的观念存在，就是比较传统的中医世界，标准的喉咙痛是少阴病的，太阳表证的发炎，是顺便的，是比较不标准的喉咙痛，标准的喉咙痛是少阴病，少阴病的喉咙痛是病在扁朓腺的地方， 像民初治白喉，虽然有很多的白喉都是麻杏甘石汤之类的治好的例子，可是那时候的经方的使用者，虽然使用麻杏甘石汤，他们都还是记得一句话「喉证忌表」，喉证不可以用发表的药，当然不是每种喉证都不可以用发表的药，如果是真正的风热、实热的喉证，像麻杏甘石汤的喉证，辛凉解表是没有错。 13.少阴喉咙痛，扁桃腺会烂掉 今天是因为教到麻杏甘石汤、银翘散治喉咙痛，我觉得少阴喉咙痛，得跟同学介绍一下。 喉咙扁朓腺这两块肉，它的能量是靠少阴肾经在供应的，所以感冒如果打中了少阴，变成少阴病，少阴病是脉沉细，少阴病的证是想睡觉，有些人还会出现小小的副证是没有尿意，（就是过了好几个钟头，还不想小便，偶尔会出现），想睡觉，精神坏，精神涣散，不想动脑筋。 人在烦的时候，会想东想西，有些人喜欢钻牛角尖，一直想，当得到少阴时，本来很爱想的人，变得不太爱想了，脑袋空空的，人会变笨。 当少阴经受了邪气，少阴经就不能顺利地传导它的生命能，人体的扁朓腺的这块肉是靠少阴经在养活它的，少阴经只要稍微不通，扁朓腺就会开始死掉，不可以用发表药的喉证， 如果套一句有点像西医的话，据说有人曾经替它取一个名字，称「坏死性咽喉炎」，就是不是那么剧烈的白血球增加跟细菌打仗的那种咽喉炎，而是咽喉因生命力不够而开始坏死，开始产生有点像腐烂的现象， 可是如果用肉眼去看，咽喉烂就像口疮，长白斑，白白的一块一块的，也是会红红的，颜色方面不是很能肉眼分得出来，可是把脉会把得出来，如果脉是沉细的，而且扁朓腺忽然痛起来，千万不要用麻杏甘石汤、银翘散治，不要去清热消炎！ 因为少阴病是不可发表，不可发汗 ，发汗必动经，必动血，因为少阴病的病邪在里面，不在表面，硬把汗拔出来，经脉都脱位了，所以有人感冒会说洗热水澡发发汗，这是不对的，因为除了吃了桂枝汤或是麻黄汤，洗热水澡也没用，可是如果是太阳表证，洗个热水澡发汗，还有点道理，可是有些人病到少阴，还叫他洗澡，他马上就会很难过不舒服，或许会晕倒。 所以少阴病就不可以用这些解表的药，少阴病的喉咙死掉，就是刚开始死的时候，就是一感冒会觉得忽然之间扁朓腺开始发痛，扁朓腺一开始刺痛时，就马上吃少阴药解决，因为如果错过了那个时间点，它开始烂了，死掉的肉愈来愈多，那团死肉烂在那边，就变成脓，这要医好就很慢了，因为肉已经死了，不能叫它再复活了，所以少阴病的喉咙痛，治疗的诀窍是一痛马上就要吃到药，决不要拖！ 完全不拖，跟拖了一个钟头，它的疗愈状态是天壤之别，一个钟头，可以多死很多细胞，所以少阴病，立刻疏通少阴经，恢复它的生命能，是用麻黄附子细辛汤。 14麻黄附子细辛汤及附辛芩连汤治疗少阴病的喉咙痛 麻黄附子细辛汤一般科中，附子都加得比较少，可是要让它有效的话，附子要比麻黄、细辛多，所以比例上是细辛二、麻黄二的话，附子至少要三，所以可以自已配，用单味药的细辛跟麻黄，再加上比较多的附子来配一小罐，也可以买一罐成方的麻黄附子细辛汤，可是吃的时候，一瓢的科中，再加上一瓢的炮附子也可以。 总而言之，附子一定要出头，不然效果很差，因为少阴病已经是虚寒证，只用麻黄跟细辛，会使人愈吃愈虚，病就不会好，所以附子要比较多，附子是补阳气的。 桂林本面对这种少阴病初期时，还有一招，宋本没有，称「附辛芩连汤」，既然喉咙在痛，顺便消炎也可以，其实这是可以的，如果用了麻黄附子细辛汤，里面稍微挂一点黄连黄芩，就可以帮助它消炎消得更好，所以如果是麻黄附子细辛汤用了2g，可以挂0.3g的黄芩，0.2g的黄连。 没有看过桂林本的医家，也自已创一个方，比如说范文甫的家方，就是用麻黄附子细辛汤再加上大黄，总而言之，就是通少阴经的药加上清热的药，因为如果喉咙红肿得很厉害，一方面通少阴经，一方面消炎，但是寒药不要用太多，避免少阴经都不会通了，所以微微地在麻黄附子细辛汤加一点黄连黄芩是可以的，或是更偷懒，如果家里已经有葛根芩连汤，干脆两瓢麻黄附子细辛汤加一瓢葛根芩连汤下去，反正葛根这味药如果不是重量，也不会有效的，所以就当做没葛根这药好了，因为葛根用少就没有用。 第一时间就要这样吃，如果麻黄附子细辛汤每次吃两g的话，大概1至1.5小时可以再吃一次，然后一面，吃一面感觉喉咙有没有愈来愈不痛，就是追着它吃，希望喉咙愈来愈不痛。 15.已成形的少阴病，要吃真武汤来治疗 可是可能你会吃到一个点，就是喉咙愈来愈不痛，可是吃了几个小时后，会发觉再吃喉咙也还是一样痛，没有再更减轻了，这代表你少阴病已经坐大成形了，面对已经成形的少阴病，麻黄附子细辛汤不会那么有效，我觉得这时候就要用真武汤，用真武汤先把少阴病整个医好，再来医喉咙。 所以一旦麻黄附子细辛汤吃到没那么有效，人还是有少阴病的主证，就是累累的，想睡觉，提不起力气，手脚冷冷重重，那里时候就要改吃真武汤，真武汤可以把这个喉咙痛顶住，让这个喉咙还好一点点，等到少阴病完全好了，喉咙就不会再烂下去，那时候再来治喉咙也还可以。 16.吃真武汤的注意事项 用真武汤就是比较标准有用附子的方剂，其实任何有用附子的方剂，都要遵循一些原则，真武汤是最代表性的，因为真武汤是去「水毒」，身体里面水代谢不良，所产生的废物，就用它来代谢掉。 一个去水毒的方，吃的时候有些事情一定要遵守，不然不会有效。 真武汤是我觉得台湾人最需要的几个方剂之一，可是却也是台湾人吃起来最没效的几个方剂之一。 因为要吃真武汤，首先，附子要够，所以买来的真武汤，有些厂牌的真武汤中的附子是比较少的，如果是买到这种的话，就要把附子量加回去，真武汤的附子，说穿了是「无上限」，就是可以加到很多，至少吃四瓢真武汤，再多加一瓢炮附子，如果很怕吃附子会被麻倒，明通、庄松荣、顺天都很安全， 我吃真武汤是很喜欢自已被麻倒，所以我都加科达的附子，因为一旦得了少阴病，我都吃到自己麻倒，少阴病的烧会退得特别快，所以我会很喜欢把自已麻倒一下，反正几克的附子，麻倒也不会死，但如果家中有老人，就要克制一下，这样玩会心脏麻痹。 真武汤吃的时候，至少四克真武汤加一瓢炮附子，这是指买的牌子附子是比较少的，如果买的牌子附子是比较多的，就可以不加，吃的时候的那几天，要尽量少喝水，就是不渴决不喝水，有些人有一种每天一定要喝几大杯水的习惯，所以渴或不渴，都会习惯性地拿水来喝。 吃真武汤决不能有这种习惯， 一定要渴了，才可以喝水，而且喝水一定要喝很接近烫水的温度的温水，就是如果大口喝会被烫到，如果是喝起来跟体温一样温度，吃真武汤是不能喝这种温度的水，喝水每次就喝两三口，不要多 ，这是使用真武汤的诀窍。 如果使用真武汤，不是这样守住水的摄取，真武汤喝下去会问题很多，第一个，是没效。 第二个，是上火。 就像我朋友说「如果吃真武汤的水不够热，反而会便秘」，我听了他讲，才想起我有时候大口喝温水吃真武汤，反而会肛门会痛，会闹痔疮，可是我用热水吃真武汤，反而不会有这种问题，真武汤的药性是不喜欢水多、水冷的，所以水要尽量喝得很少、而且很热，当然大家常喝的冷饮一定是不能喝的，水果、生菜就不能吃，如果吃汉堡要把生菜拿掉，这样比较安全，这样比较能够达到良好的疗效。 17.身体水的代谢、消化是需要很多的能量的 听到这种喝水的规矩，会不会觉得心里头有很大的反感？ 说真的，我以前学中医的时候，听到我老师说「水喝那么多，脾胃会太湿」，我听到那句话，是非常不认同，因为我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那时候我就觉得这才叫排毒，我是连喝水都会喝到醉，我从前是喝水喝得那么离谱，一旦我开始学中医，我老师说水不要喝多，我的会有很不对劲的感觉。 可是学到今天我才觉得，在治病的过程，喝水这件事很有得考究，之前我讲到断食疗法，那时，我跟助教就在试验，发现果然如断食疗法书上所讲，人的消化机能其实是要用掉很多能量的，如果几天不吃饭，消化机能不用拿来消化，那个能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是断食之所以可以排毒、破阴实的效果，不是「因为吃了蔬菜水果，所以身体干净了」，而是因为不动用消化能力，那个能量可以拿来做别的事，而那个能量是非常之大，断食疗法的精华在这里，而不是吃什么青菜水果排毒。 同样的，人体喝水、吸收水、代谢水、排出水，要不要消秏能量？ 当然要，人体在消化水、代谢水的过程，其实是很花能量的，所以我从前的观念，会觉得「水吃下去，就是清理肠胃、清理细胞排毒」，是忘记「人体是需要能量来消化水」的，尤其我从前还是喝冷水的，身体还得代替微波炉、电暖炉，把那些水烘暖再开始消化，身体其实是好可怜，所以，我现在一天可能喝不到一公升的水。 我会觉得那时候的我如果想象现在的我，那会是每天上火，每天又脏又臭、全身充满毒素的人，可是实际上是还好。 （就是真的要排毒，有很多好药可以吃，或者吃苍朮一味药，就可以排出身体污浊之气，如果吃苍朮，身体某一个部位会突然烂掉，排出一些脏东西出来，还是蛮有用。中医有中医的排毒法。）所以到现在，我每天喝水喝得很少，有时一天只要上两次厕所，我是很极端，但至少，饮水这件事，身体里有太多的盐份、杂质不好，所以要喝足够的水把杂质排出来，可是同时要有一个常识：如果水像身体的垃圾车，把身体不要的东西载去丢掉，请问，如果身体只有两袋垃圾，需要派一百台垃圾车出去吗？ 所以，以垃圾车的原则，希望能够开动最少台的垃圾车，载走最大量的垃圾，这样不是最好吗？ 所以喝太多的水，就像是派几百台车来载两袋垃圾，还是没有用。 现代很多人吃东西的常识，跟中医的常识差别还蛮大的，这道观念的鸿沟是不是要跨过来，我其实没有多大的自信说我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我讲到说要尽量少喝水的时候，班上有两个同学就开始喝水，我很理解这种感觉，因为我以前也有这种冲动，已经习惯喝那么多水了。 我并不打算现在强行说服同学，只是以后教真武汤、四逆汤后看了医案，会比较看得到那些名医怎样在骂人，说这人本来就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充满感慨跟悲愤，可能看到那么多名医在骂时，会想当个乖孩子。 现阶段是讲到真武汤，附子剂比较要注意的事情。 另外一件事，有的时候，因为很害怕身体代谢不掉一些东西，所以现代人连盐巴都吃得很少，像我们家做菜，就一年比一年淡，这样的事情，到底是好还是不好？ 如果要以中医来讲药的物性，如果烧菜是用天然海盐，其实不太会对身体造成损伤，但如果是精制过的盐，好像会比较有负担一些。 听说有些中医的理论是海盐是太阳晒出来的，所以里面有很大的阳气，而精制盐没有，因为我看不到阳气，我也不知道。 去年，我到日本吃东西，日本的东西很好吃，但日本的食物很咸，是咸所以好吃，如果四川路边吃东西，大概是台湾的三四倍咸，但四川人也活得好好的。 人的肾的机能，会让肾累坏，究竟是因为盐，还是因为水？ 没有事派那么多垃圾车出来，把汽油都用完啦！ 所以，我其实不知道到底喝多少水、吃多少盐是应该，但是其实除非是有什么特别的病，不然的话，不渴代表身体没什么需要水，这样还蛮简单的，如果你需要到很多水，代表阳气虚，或是阴虚的现象，那时候吃点补药，就可以调回来，中国人古时有一种病称消渴，一天要喝很多水，如果那时代的人到台湾来，大概会觉得台湾人都在消渴。 吃真武汤一定要喝水一定要喝很热的水，少量的水，不渴不喝 ，这样吃真武汤才会有用。 少阴病如果有真武汤证出现，真武汤证是一个没有什么证的证，但是如果从喉咙痛就会发展到真武汤证的地步，会觉得身体累累的，没力气，如果一次吃4g真武汤加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得对，就是没什么其它的证， 有时候到了少阴病，有时候证会偏到当归四逆汤，就不是真武汤，少阴病的当归四逆汤证是在「手足掣痛」，手脚不动不会痛，动的时候就会痛；跟麻黄汤证就又不一样，麻黄汤证是动或不动时，身体都在酸痛，可是当归四逆汤证，是不动时比较不痛，动的时候有扯到的感觉，那种痛代表寒在血，就用当归四逆汤。 从麻黄附子细辛汤吃到真武汤的这种喉咙痛，我想即使是现在在台湾开业的中医师，很多种喉咙痛是视而不见的，所以我才会上课时讲得特别用力，因为很可能你得了这个病，跟外面的中医参详参详时，他们也会没有发现这个是少阴喉痛，所以这个要靠自己。 以我过去2005年的观察，现在外面的中医看到发炎就消炎，跟西医是一样的，同样的，这个少阴喉痛，交到西医手上，大概也不会好，但也不尽然会搞破坏，西医这种痛，就是给人家甘草片，中医的少阴喉痛，也是给人家甘草片，也是一样，张仲景也是用甘草汤。 不过，现在的民众或是西医，都会买抗生素来吃，这种少阴喉痛，吃抗生素，说真的是没什么帮助，但用了抗生素，可能可以中止一下细菌的繁殖，好像有消炎的效果，可是对身体还是非常差的，因为少阴病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的状态， 在这些观点上，学经方都要做点调适，但现在我们学的条文不够多，如果够多的话，就会看到张仲景教到五苓散时，在叮咛读者「病到什么阶段时，千万不要喝多水，喝多了病就会坏下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回来了，喝太多水，也是一样。」，这是在疗愈期间，在张仲景的医学里，也需要注意的事情。 在西医的世界，是很多「防守」的观念，就是如果还没中毒，为怕中毒，就要多喝一点水来排毒。 还没得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖变高，可是这样人就会饿出病来，因为没有足够的糖份，在吸收蛋白质，就会中毒，所以这是连锁反应，会愈来愈糟，这就好像有「愈补愈大坑」的作为在里面。 我觉得这样的观点，我们自己在面对我们自己的家人时，其实就已经会面临这种处境，我好像会涉入他们的观念，当我们有不同的观念，到底要怎样应对，怎样自处？ 比如说典型的西医观点，上星期日我遇到一个做西医的朋友，研究癌症是他的专长，当我跟他谈到癌症，他说「癌症这个病500年内应该没人能救得了」，我就说「有些人说原来得艾滋病，可是自已好了。」，他说「这是假的」，他又说「艾滋病非常强的，任何人碰到一定会感染」，陈助教跟我另一个朋友就不以为然， 但他的观念是代表非常主流的观念，我也有其它做西医的朋友，我会觉得，做西医的人有些很有意思的特征，不如同倪海厦先生骂的，我看到的西医朋友，都是对人充满爱心，治癌症的，对病人是关怀备至，洗肾的西医也是关怀备至，对一件事绝望到极点，然后充满爱心 ，看到什么都觉得「你没救了」，怎么不会爱心充满？ 而会中医的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力医好病人，很乐观的中医 ，看到乱七八糟的人，就会觉得病人自已死死算了，不会有什么爱心。 我觉得这是人的一种代偿反应，道家称作「道亏爱成」。 但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西医的主流思考，「血糖高，多吃两口糖就会死掉」，就是主流思考一直告诉我们这些绝望的讯息，学中医的人会觉得「就算我今天不能医好这人的癌症，这也是我这人的医术不到，我没学通，但是我学通的机会还是很大。」所以心里头不是那么绝望，所以当你是不绝望的心情，遇到主流思考的很绝望的人，你觉得那些人会觉得「你很光明，我来效法你」吗？ 我想不会！ 他们会觉得我们「大概在克药，所以在乐观一些没有可能的事情」。 所以当一个人生麻黄汤证感冒，有时候发起来很严重，就是那个人全身发痛、发冷，他本人根本不相信麻黄汤可以医好他的时候，如果你跟他说：「我开这药，或许有效或许没效，死马当活马医，不妨试试看。」他这样还有可能喝，你跟他说「保证二十分钟医好你」，他说你发疯，会有这种反应。 遇到这些人，你要降低你的乐观水平，跟他们同步活在悲观的世界，才能沟通，我就会有这种感觉，我提到这些事，是因为我自己学中医，也会觉得每天读书做功课，最近也没生病，也就读书读得十分荒芜，有这种感觉，会觉得「学中医要干什么？」当有这种茫然的感觉， 刚好遇到这样一个朋友，让我重新觉得「学中医好好，你活得很痛苦，我活得很快乐」，每个人快乐的水平不一样，对很多事情，我就没有那么绝望，心情会觉得比较好，学中医整体的快乐值还是可以加分的，会有这样的感觉，这种要跟比较不快乐的人才比得出来，自己跟自己比，我觉得人的欲望很大的，总觉得自己不够快乐。 18一般的三阳经的感冒，如果伴随着喉咙痛，就加点银翘散 回到少阴病的喉咙痛，西医也不太能处理，外面的中医也不太能处理，所以第一时间，自己把脉，自己断证，一般的三阳经的感冒，如果伴随着喉咙痛，就加点银翘散就可以了，这样子分判的话，应该还算容易。 19肺主皮毛，肺与大肠相表里：麻杏甘石汤可以治肿的痔疮及结膜炎或角膜炎 喘证、支气管发痒、喉咙痛，麻杏甘石汤在临床上还有一些蛮容易应用的事情，因为人的肺跟大肠是相表里，大肠又跟人的皮毛、皮肤相表里。 这种相表里的事，在用麻杏甘石汤时是可以确确实实的证明人的肺跟大肠是相表里，比如说如果我们的皮肤起红疹发痒，有可能是麻黄汤证，有可能是桂麻各半汤证，有可能是麻黄连翘赤小豆汤，很多汤证都有可能， 但是也有可能是麻杏甘石汤证，就是如果人的皮肤有热气闷在体表，皮肤的状态就跟肺的状态一样，所以如果皮肤起疹发痒发热，麻杏甘石汤还是可以用的，通常还会外挂几钱的蝉蜕（知了壳），这样发得会比较干净，有好几种可能的发法。 通常麻杏甘石汤跟桂麻各半汤证发不掉的，小孩子比较可能用到麻黄连翘赤小豆汤再加蝉蜕，因为这汤是治血热的疹子，当血太热的时候，麻黄连翘赤小豆汤比较有用。 另外我在临床上麻杏甘石汤常用在痔疮，就是这人如果大肠肛门忽然又热又肿，麻杏甘石汤消热还是很快，虽然有时候痔疮是湿热，麻杏甘石汤是一个比较润的药，可是以消炎来说，麻杏甘石汤往往还是快过许多的痔疮药，麻黄跟石膏协同的力量很好， 所以如果是痔疮刚刚红肿痛的时候，麻杏甘石汤是蛮有效的，但是麻杏甘石汤用的时候，有时候会有一个问题点，如果那个人肛门已经发炎了一段时间，里面已经开始有脓了，麻杏甘石汤消了炎，但是不会消脓， 我也遇到那人吃了麻杏甘石汤，肛门不是那么红热，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，脓才找到出口出来，忽然噗一声，脓就完全出来，不痛了，这是炎己经消了三天，脓还找不到出口，还蛮难处理。 人的眼白是属于肺（人的眼各处对应不同的脏腑），如果人的眼白上是病毒感染的病或是单纯的发炎，是又痒又红的，不知是结膜炎还是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛发炎类，麻杏甘石汤一样可以开掉它，所以关系到人体大肠跟肺跟皮肤相表里的部份，麻杏甘石汤都还是很有用的，这是一般性的应用。 麻杏甘石汤能不能用来退肺炎？ 下星期开始，会有一半的时间来看杂病的〈咳嗽篇〉，对于肺部的疾病，会有比较有系统的整理。 20麻杏甘石汤喝的时候，不要喝到石膏粉 麻杏甘石汤在煮的时候，石膏半斤，打碎了用棉布包起来煮，一般比较好的药房，会用封袋，基本上石膏包不包药性没差那么多，只是说石膏要煮得有药性，当然是捶得比较碎比较好，最好当场看没捶的石膏是结晶状， 如果是一开始就是石膏粉，那就是熟石膏，是没有退热效果的，当它捶得很碎的时候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清热的效果是一比十，就是一两石膏煮的汤剂的清热效果只要是一钱的石膏粉就会有那样的清热效果， 所以如果石膏不包起来的话，如果石膏捶得很粉的话，喝汤喝到石膏粉，那这样药就会太凉，就算不包，汤煮好了，放凉一下，让它沉淀一下，这样也就没问题，主要是不要喝到石膏粉，会让药性有点偏。 【麻黄汤医案研讨部分】 21.麻黄汤证的病人，如果尺脉太弱，要先补强元气，不可以直接给麻黄汤 麻黄汤的第一个医案（医案补充讲义002P30-65.pdf）p30，是患者的尺脉太弱，禁不起发汗，所以先给患者吃当归黄耆健中汤，补了六七日才觉得尺脉有力了，才给他发汗，这是要提醒同学，用麻黄剂的最基本道德，就是不要直接想扬刀立威，用药用太猛， 当然许叔微这样做是吃力不讨好，他给病人补了五六天才发汗，病人的家属就骂人，许叔微就举一个例子，就说从前有一个故事，说某人有急事要见皇帝，感冒要马上医好，不能拖，医生就说「我要立刻帮你发汗医好感冒是可以的，可是之后你会短命而死。」，他就说公务为重，后来就早死。 这是许叔微用这样的故事来提醒我们，不该发汗时候，真的要很小心的处理他，不可以冒然的只想要把病人的病治好，而不顾这病人的元气。 22.麻黄汤证的病人服了麻黄汤，若有手足乱挥动的状况，可能是快好的状况 第二个许叔微的医案是这人的麻黄汤证，吃了麻黄汤后，开始出现烦躁，所谓的扬手踯足，就是手脚在床上胡乱挥动，非常烦躁，这个医案让我们分辨麻黄汤证的结构，如果加上了烦躁，就是大青龙汤证， 可是这个医案，它的病人烦躁，许叔微说他的正气还很够，有点想要努力的把邪气推出来，太强了，作用在肉体上呈现出非常躁动的反应，这个反应跟大青龙汤证的烦躁还是非常有差别， 所以他就说病到一个程度，如果脉变得很大，手足乱动，是病快好，而不是大青龙汤证，所以这是麻黄汤证的范围，就参考一下，如果吃了药以后过程有这样类似的感觉，可能是一个抵抗力奋发要抵抗病的一个动作，这不算是大青龙汤证的烦躁。 第三个医案，是一个道士得伤寒，是伤寒表实证的医案，自己看，因为许叔微的时代，讨论《伤寒论》的书还是很少，所以他就写说「仲景表实用麻黄汤，表虚用桂枝汤，里实用承气汤，里虚用四逆汤、理中汤」还在帮仲景做最基础的分类。 接下来的医案是衄证，麻黄汤证没有好好发汗，所以就变成鼻血，这人鼻血大流，许叔微就赶紧抓紧这个主证，先改用麻黄汤，把寒气打走，这人鼻血还没有停，他才用犀角地黄汤止鼻血药来止鼻血，如果是在麻黄汤证的主证下有鼻血，还是先要把麻黄汤证治好，才能处理鼻血后续的问题，这是一个顺序。 下来的医案是太阳阳明合病，太阳病脉是浮的，如果脉浮而长，如果这个浮脉是寸关尺好像勒紧成一条，就是脉愈来愈强，要转成阳明了，张仲景说「太阳阳明合病，如果喘而胸闷，是麻黄汤主之。」。 一般太阳阳明合病是葛根汤，唯有「喘而胸闷」是麻黄汤主之，所以他看到太阳阳明合病的患者喘而胸闷，他就用麻黄汤，所以第一次学《伤寒论》都会有点糊掉，像这个条文，是如果过了几个星期不用，就会把它忘记的条文。 许叔微在这个医案提到《伤寒论》的传病的问题，三阴三阳的传递顺序，到底是如何订下来，如果就临床来看，传病的顺序，也不是那麻有意义，现代人身体那么烂，直中少阴、太阴、厥阴的多的是，什么顺序也是这样医，也不用强求什么论证， 只是如果要追本溯源，强调《伤寒论》的三阴三阳是什么，我觉得还是郝万山教授在教书时说「以阳气的量来做排比」，是比较正确的说法， 昨天旧的讲义有说六经来的欲解时，太阳病中午时容易好，下午时阳明病易好，半夜是厥阴，它会看得出来三阳病解的时间跨得时段比较长，三阴病的时段比较短，一天里面能量最强的时段是给三阳，最弱的是给三阴，以一个能量的强弱来排序，是在逻辑上比较说的通的来经的排序法。 明朝陶尚文的医案，有一个人吐血，那个时代吐血，都用犀角地黄汤这种清热凉血的药，结果没好，陶尚文一把脉，发现脉浮紧，他就说是麻黄汤的脉，是流鼻血的变格，这患者的血比较笨，找不到鼻子，就从口出来，所以若是吐血，不管是那里，吐也好、鼻血也好，血出来是在麻黄汤的脉证之下，就要思考是先把麻黄汤的寒证解掉，才是正事，这个医案是在讲这件事。 上次也讲过，这个吐血也可以吐在脑里面，就是脑溢血。 曹颖甫、姜佐景的医案，是一个标准的麻黄汤的医案，姜佐景提出这个医案，是说他的师父曹颖甫早年的医案，因为曹颖甫是一位在家里面自己读《伤寒论》，变成有医术的人，当然他也有老师，可是他的功夫很多是自修而得的，他刚开始学医的时代，他开麻黄汤就是麻黄一钱、桂枝一钱这样开。 姜佐景就说，现在我的老师开药就比较能放胆开了，也就是说民国初年经方从无到有的阶段，大家都是摸索着，慢慢接触到经方的领域。 恽铁樵当初小孩一个个都病死，外面的医生也都不可信，就在家拿一本《伤寒论》，他开麻黄汤是麻黄七分、桂枝七分这样开，就是刚开始摸索时，没有任何前人给他任何意见，都是战战兢兢地开药， 所以其实《伤寒论》民初从无到有的这个阶段，是很辛苦的，而且那个时候，因为白喉，所以恽铁樵变成能够用麻杏甘石汤；因为他家死了两个孩子，所以能够用麻黄汤，但是有些经方，在民初时，被使用时机率还是偏低， 比如说大青龙汤，大青龙汤就算是认识经方的医生，也有意无意的闪过这个方，因为张仲景写麻黄六两，这有点太恐怖，那个时代，七分、一钱就已经很了不得了，六两吓死人，所以闪掉这个方，在大陆这五六十年的医案，就会发觉，大青龙汤被用得比较纯熟，是更晚一点了， 除了几个大家敢用大青龙汤，其它的都怕怕的，像恽铁樵是带头使用经方的人，可是经方已经在他的后一辈像曹颖甫、姜佐景，已经用得很顺手了，姜佐景还在那边说，像恽铁樵说「小青龙汤是猛得不得了的药，用错了会死人」， 姜佐景说「我们天天在用，没什么事」，还是有这种对经方认识像毒蛇猛兽，慢慢地探索，民初是这样的状态，当你很习惯温病的系统时，用药习惯用薄荷叶、连翘等的时候，看到麻黄、桂枝会感觉十分不对劲。 就像我现在看到温病药，也觉得不知道吃到会有什么样的感觉，是不是好像喝凉茶一样，像我家昨天喝排骨汤一样，没什么感觉？ 就是不认得比较轻的药。 23麻黄汤证是有吐的证状是可以的 曹颖甫、姜佐景的第二个医案，恶寒、时欲呕、脉浮紧，这个也是一个很单纯的医案，只是麻黄汤证里到底要不要包含想呕吐或呕吐的证状，因为这要提，是因为在《伤寒论》一开始的时候，张仲景区分了什么是伤寒，什么是中风， 那个时候，张仲景在定义伤寒时，是有说过「一定会吐的」，可是写到麻黄汤证时，就忘掉吐了的证状，所以麻黄汤证是有吐的证状是可以的，有想吐的证状可以开麻黄汤， 姜佐景的文字就是把《伤寒论》辨别伤寒的条文拿出来，等于是帮我们复习一下，他这个麻黄汤证，盖很多的棉被都还是会觉得发冷，这的确是这样，那个时代他们开始抓出麻黄汤的主证，比很多时方的药有效。 第三个医案是曹颖甫太太的医案，他就说丁甘仁先生也不在，因为这几个医生都是好朋友，他太太到外面看房子，回来就说今天没有力气烧菜，就倒下去了，就盖很多层被，嘴巴还有破，等于是有热，但又要盖很多层被，这是标准的麻黄汤证， 曹颖甫不能理解的是这时候是大热天，大热天怎么会这样，就开很轻剂的麻黄汤，吃来吃去都不太有效，他的好朋友丁甘仁先生又不在了，又没人商量，幸好另一个好朋友章次公来了，章次公就说以你开药的胆子，你怎么会那么小气，曹颖甫就说那怎么办，章次公就说，我的话会开五钱，于是开了五钱果然就全身臭汗，就医好了， 当然患者的证已经转热了，因为那天是大热天，津液多少会受伤，麻黄汤证好了后，开始转阳明，到了阳明的地方，以后会教，这故事告诉我们，大热天理论上好像不太容易得麻黄汤证， 可是如果活在更灵异一点的世界，患者去看房子，可能就中标了，我觉得自己看诊的过程中，很容易遇到这类的灵异事件，因为有时那个人进门跟你说话，就觉得后脑勺好像针在扎一样，并不是病气，而是有什么东西不许你医他，或者你把脉，会觉得脉相有点有形的寒气透上来，把你的手推开来的感觉，基本上好像他体内住着别人，不准我们替他们把脉， 在这个疗愈的过程，会遇到怪怪的事情，或者怪怪的人，好像也很乖的一个人，开的药一定会烧糊掉，会遇到很多怪现象，就会觉得做中医，会有很多怪事，所以生病不只是感冒，中邪也会有类似的现象，因为有些地方，去了之后，真的容易生病，而那个地方不是病菌较多的地方，而是气比较奇怪的地方，比如说阳明山上的某处，或是中央研究院的某处，就是台北有几个点是容易中标。 这个医案也在讲医生常会面临的状况，我觉得帮外人看病都很顺手，我最怕帮家人看病，叶天士他妈妈生病他医不好，广昭天下名医来替他医，就有人假装是名医，偷听他开药，也照开给他妈吃，别人的妈开死了没关系，自己的妈开死了就很难看，所以就有很多的得失跟顾虑，很麻烦。 姜佐景就在他的医案里讲麻黄到底可以用到多少，其实现在日常生活用麻黄四、五钱是很平常的量，因为那时是经方的开发时期，多踏一步就是伟大的一步，我们现在是享受成果。 第四个医案，那个病人病了一个月都还是很完整的麻黄汤证，就开药就医好了，姜佐景就在这边跟读者讲「一日太阳，二日阳明，三日少阳，其实是标明疾病的顺序，刚开始传太阳，过了一阵子传阳明，再来传少阳，比较基本盘的传法，并不是感冒过了七日，就不会有太阳病。」。 第五个麻黄医案《经方实验录》的医案，有个病人吃了麻黄汤，可是却没有发出汗，姜佐景说为什么吃麻黄汤会不出汗呢？ 他说这病人一开始大便不通，就吃西药的泻药，所以元气内陷，元气内陷即使用了麻黄，也不一定会出汗，治病的效果还是有的，没有流汗就算了。 他最后还说一个例子，有一个人到海边，风很大，每天吹冷风的地方工作，那这样的人已经每天练得皮坚肉厚，要开汗孔就不是那么容易，所以找不到汗孔，麻黄汤也可以尿解，倪院长的病人，有些长得像北极熊一样，住在美国东北方的地方，比较冷的地方，这种人那么厚的一层美国皮，汗要到体表也很累，直接从尿道会比较快，所以这也是身体会自己找快捷方式，他就说会有这样的状况。 又比如有一车夫，每天风吹日晒雨淋，皮腠比较坚硬，不易出汗，这是大陆的一些状况，相反来讲，台湾人就要小心，麻黄吃了多一点，小心亡阳脱汗，因为我们的腠理很松很松。 姜佐景就另外提一个例子，一个孕妇水肿，给他吃了麻黄汤加味，第二天水肿消了一半，但孕妇没有出汗，也没有尿多，其实临床上也会遇到这样的事，莫名其妙的水不见了，不一定是汗解或尿解，因为有可能肺能排出很多水，呼吸也会吐掉很多水蒸气，呼吸一整个晚上，整个人可能干掉， 就像我算是皮腠很松的人，我夏天又不开冷气，我常常晚上喝水睡觉，第二天干到尿不出来，因为已经在睡觉中从毛孔呼吸水气都蒸发掉了，会有这样的状况。 这里谈的是麻黄汤会不会汗解的问题。 麻黄汤跟桂枝汤相比的话，他觉得桂枝汤比较是消化器官的感冒，麻黄汤比较是呼吸器官的感冒，然后他又讨论风伤营寒伤卫的问题，其实上次讨论过，这里就参考。 P37的太阳转阳明，到底是用葛根汤还是麻黄汤？ 这里比较没有一个绝对的标准，只是有一点怕冷，脉有点紧，这有点偏到麻黄汤的主证结构，所以就用麻黄汤，用了果然转阳明，就用承气汤解决，刘渡舟的医案是标准的医案，了解一下就可以。 朱木通的医案，又是一个感冒发热流鼻血，这个医案的难处是，患者的状况让人觉得会有一点混乱，因为麻黄汤证的一般习惯的主证是很怕冷，可是这个人没有做一些其它的动作，他发高烧盖被子，也没有汗，基本上主证是在的， 朱木通再判断一下，这患者不渴或不想喝冷的，因为麻黄汤跟桂枝汤的主证是口中和，嘴巴不会发渴，然后，感冒发烧，所以要放冰袋，但病人碰到冰袋就难过，要把冰袋拿走，这都指向是一个比较「伤寒」的麻黄汤证， 朱木通写这一段文章，这个医案其实很标准，如果是同学就会判断是麻黄汤证，只是这个医案有别的医生医过，别的医生看到流鼻血，就用清热凉血的药，苦寒的栀子黄芩侧柏叶之类的，朱木通就觉得麻黄汤的主证这么清楚的时候，为何要用清热凉血的药？ 朱木通就写「真不可解」，台湾话的意思是「有人要发疯了」，朱木通觉得理所当然，是因为他是读《伤寒论》的医生，可是如果是一个没有读《伤寒论》的医生，其它中医的理论就没有在谈这件事了，所以我们读《伤寒论》会觉得怎么这样乱搞，但是如果一般不是伤寒系的医生，都没法处理这件事。 李树滋的荨麻疹医案，红疹也提过了，主证是脉迟身体冷，有明显的感寒外因，但没有写得很清楚，同样是身体痒，就要看是桂麻各半汤的框架下，还是麻黄汤的框架，还是在麻杏甘石汤的框架下，这都有可能， 所以在辨证时，要把病证分类，看是在那个汤证的主证框架下会比较好开药，当然，后面还有些医案会说有些痒用麻杏薏甘汤，或是麻黄加朮汤，都有可能，学到其它的汤剂时，再看其它汤剂有那些主证框架。 刘守真的医案，寒闭失音，我们说麻黄汤是寒邪束住体表，皮肤表面跟肺是相通的，所以如果寒邪把体表束住了，把肺束住了，这人可能就会有忽然发不出声音的状态，因为肺属金，金被寒邪塞饱，所以称「金实不鸣」，肺里面塞满了邪气，就不能够发出声音，金实不鸣的肺，刚好是脉浮紧身痛无汗，肺是被麻黄汤证的邪气塞住了，所以就用麻黄汤来开邪气，开了汗孔，就等于开了肺，就可以恢复说话， 当然临床上遇到一个人忽然不能讲话，可以用的药是很多的，比如说像张仲景的方，如果要通九窍的寒实，最常用的方剂是麻黄附子细辛汤，冷天掉到河里，捞起来哑掉了，或忽然聋掉了，是因为寒气把九窍塞住了，所以就失去功能，这是以麻黄附子细辛汤为主，甚至，不如说有细辛就可能有用， 凡是汤剂里有用到细辛干姜五味子结构的汤，有时候也可以用，比如说掉到水里去，忽然哑掉了，可是肺也进了很多的冷水，就用小青龙汤来治，也有希望，或是真武汤的咳嗽加减法也有细辛干姜五味子，就是以细辛当主导的来用一些方，将来看一些医案的话，都会看到，所以开肺部被邪气束住的声音哑掉，这是其中一种。 接下来的医案，是眼睛发炎，是急性结膜炎，有两种讲法，一种可以说是因为结膜是眼白，眼白是属于肺，如果肺受到寒邪，跟眼白受到寒邪是一样的，所以眼睛受到病邪的侵袭，乃至于得到结膜炎，用麻黄汤发掉，开肺等于开眼白，这是第一个思路， 但这个医案的医生不是这个思考，这个医案是从另一个角度来推，就是讲到《伤寒论》，麻黄汤会衄解的时候，讲到为什么要从鼻子出血，因为太阳经从鼻子这边到头，所以太阳经如果把邪气逼到这里，身体就把血分的邪气逼到这里，刚好邪气在这边汇合逼出来，这边就是遇到鼻血喷得很奇怪的状态， 因为麻黄汤证有这个倾向，麻黄汤把邪气逼过来，营分也把寒气逼过来，可是这病人，可能是鼻子太厚，又喷不出鼻血，可是邪气又已经到这边了，没地方去，就漫延到眼睛了，既然是这样发生的，所以他就觉得还是处于麻黄汤证，这是因为太阳经的邪气衄血不成，变成眼睛发炎了，所以还是用麻黄汤把它解决，加细辛这类能够治眼睛的药，让我们知道麻黄汤的各种可能性。 最后藤平健的医案，这是一个标准的麻黄汤医案，有讲到一些腹诊，我觉得日本医生会讲到腹诊，是因为日本医生不太会把脉，而且日本医生好像觉得把脉是一件很难的事情，所以即使是日本那些经方家大冢敬节等，把脉的技术就维持在一个烂烂的阶段。 而日本人的把脉术给人的感觉，会觉得并不是练不出那个手感，而是因为日本自吉益东洞后，就不准读《黄帝内经》了，乃至于他们的中医是没有内科架构的，所以五脏六腑的思考，在日本医生的思考中是很薄弱，所以日本人对五脏六腑阴阳虚实的辨证，不太会讲，《伤寒论》的辨证学比较是今日的主流，就是他们的内科不太有我们习以为常的那种思路，不太讲「病机」的作法。 自吉益东洞禁止之后，就会造成这样的状态：明明是学得会的东西，可是有个思路上的障碍在那边，导致不能学会，或不能学好。 因为日本人不太会把脉，所以他们往往用腹诊的诊疗法，我们的课程有时候会上到腹诊，但不是全都带腹诊，因为把脉还是比较容易，因为腹诊摸来摸去，也不知道摸什么，在我看来，有些证状把脉会比较容易，但是有些证状，腹诊会比较好用， 比如说桃核承气汤的瘀血证，用肚子上找瘀血点会比较好，有压痛就是有瘀血点，或是肾气丸证里面有个少腹不仁，小腹麻木不仁，那个证状可能用腹诊会比较容易看出端倪，反而把脉把不太出来，或是真武汤证的肚脐上下的最中间两条肉像铅笔心一样突起来，这也是腹诊比较容易，所以有些证状，我会觉得可以借用日本的腹诊，但不是太多，另外一些就用把脉就好。 就像周左宇的老师承淡安的书中，对于麻杏甘石汤证有一个针法，其实他的书中，对《伤寒论》每一个证都有一个针法，我就记得他对麻杏甘石汤的针法，我觉得很好用，我就曾经用过，当然相关到肺部的这些穴道，该泻的泻，该清的清，这是理所当然，比如肺部有热，大肠经跟肺经的穴就清一清，他一定还加足三里，因为这个热往上面来，用了足三里刺激，可以导热下行，可以退掉肺部的发炎， 所以如果得了麻杏甘石汤证，如果用药没有医好，因为我觉得咳嗽是单一种药很难医好，中间都要有换药的过程、调整，因为咳嗽是一种小病，所以用药不是不到，就是过头，这时候就不妨拿起艾灸条，去灸足三里，灸了足三里，上焦的炎就会退，足三里是一个消炎的穴。 我们学经方时，我觉得其实临床上最有用的是「抓主证」 ，好像学经方到后来，什么都忘记了，只剩下主证，同样是一个烦躁或一个喘，要想到还有哪几种烦躁是搭配其它的主证，喘而胸闷是一个汤证，呕吐而胸闷又是另一个主证， 像这样一个抓主证的思考，其实是经方会很好学的地方，我自已有这样的感觉，人的脑是这样，当只是一个偶而的记忆，不去磨它，就很容易磨掉，因为头脑不是录像带，不能保存那么久，必须常常练一练，练出那个功能，超出一般常人应对的结构，把头脑一部份，变成很精良的计算机。 我是觉得经方有很多的学习法，比较能够临床上有效的学习法，是所谓的方证跟药证的学习法，就是什么样的证状要用什么方，比如说流不出汗、脉浮紧、发冷、身上痛，我们就想到麻黄汤，或是什么样的证状要用什么药，比如说喘用杏仁，咳用五味子，烦的话用什么，发黄又用那什么，就是单一证状才能用的药物。 这样的思考方式，就一直是经方研究的主要方式，比如说是如果以本草研究来说，日本的吉益东洞写的《药征》，就是任何病机都不谈，就在那边讲说黄就是用茵陈、咳就是用什么，吉益东洞的理论很烂，可是医术很好，这是方证跟药证决定一切，中间推导的过程没很大的关系。 我在读书时，一个病机我都会读很多很多本书，但这么多本书吵完之后，理论只剩一点点，像这种东西，如果你去看外面的大师，病机都很会鬼扯，但医术往往很好，这些中医的黑盒子，完全搞错都没有关系，重要的是方证跟药证是对的就好了。 日本有《药征》跟《药征续篇》，中国有清．邹澍的《本经疏证》跟周岩的《本草思辨录》这两本书都处理得很好，《本经疏证》是在讨论这个方跟那个方的一味药的差别是什么，而《本草思辨录》又多讲了些剂量的差别， 这些书都是方证跟药证的思考，大陆的黄煌是研究这类思考的学者，他的书就在讨论方证跟药证，这些是学张仲景一个很重要的部份。 我常觉得，我教你们时，讲病机其实也只不过是我个人的兴趣，因为我觉得《黄帝内经》我读不动，太多我不清楚的地方了，所以我干脆读《伤寒论》就好，但总希望读《伤寒论》能顺便多读一些中医的内科学，所以我在病机会下一点功夫，这是我在读内科学。 但在治病上，病机不知道没什么要紧，如果没这些批注文，《伤寒论》背下来照开也可以。 所以保留黑盒子是没什么关系的，因为事实证明，名医们的病机跟医术是没有绝对的关系，几百年来都这样，本草的一味药长什么样子，就当是润滑剂，是帮助同学借着我说的故事画面把相关的东西一起记得，我的本草理论或是我的病机说法，跟医术没很大的关系，都只能说是帮助记忆，帮助润滑，实际上的力道是方证跟药证，这是张仲景学问里最漂亮的。 而且这会在脑子里形成结构，如果有一天，一直读《伤寒论》，读二十年、三十年，有一天会变成神医，可能会进入道家所说的「有了这个境界都不知道是哪里来的」，它是长久的锻练的直觉反应， 我自已觉得我《伤寒论》一条一条的读，到了最近这几个月，我开始会有一种感觉：「难不成《伤寒论》用的脑就是下棋的脑？」，因为棋谱棋阵跟方证药证的结构是很像的，我会觉得这或许是同一种脑，也就是人类「认人」的脑，处理五官排列组合的那个脑。 因为我从前是一个看人很糊的人，分辨不清谁是谁，可是我上星期竟然会认得出来新同学，而且如果是最近这几个月，跟我一起看电影的朋友都会觉得我很讨厌，因为我不断在认某演员在其它哪几部电影出现，因为读方证跟药证刺激这方面的脑，开始「认人」这件事变成非常巨大化。 我就曾经纳闷一件事，觉得一起读书的朋友比如陈助教，他真的不是聪明的小孩，可是他跟我一起读书半年，我觉得他的医术已经不比我差了，我会觉得说，陈助教是学电影广播的人，他就是会不断注意看演员不断出现的人，他的脑子已经准备好了，所以他就很喜欢看方证和药证的书，其实他应该不是那么喜欢的，因为他逻辑方面的阅读能力没那么高，可是他就是啃得很开心，这是一种脑， 相对的，我也遇到一些朋友，智力是比我高很多，可是他就是看电影以来，所有人都好像长得一个样子，当我跟他谈到方剂时，我就觉得他没有反应， 我说这件事，是指头脑就像肌肉一样是可以练的，当你运作久了，就会练出某种头脑结构，当这种头脑结构被你做出来后，就会自动化帮你开药，但是现在距离那个境界还有距离， 我是觉得有在接近，渐渐的开药会变成一种「直觉」的作法，但是要达到或接近这个地步，请同学要对于方证跟跟药证，要用点心，我觉得每天花15分至半小时，把读过的条文，作成小抄，把忘记的条文复习一下，持之以恒。 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
