甘草泻心汤合诃黎勒散治疗腹泻、胃痛 – 经方派

徐某，52岁，2013年9月2日初诊。

主诉：胃痛、腹泻半年余。

半年前，患者因便秘，先是喝了10多天的土蜂蜜无效，又去一家大药房找坐诊中医开了6剂中药，服后就开始腹痛腹泻，开始想着这个药就是专门治泻的，便没有停药。吃完后，腹泻加重，每天5次左右，稀便或溏便，又服药止泻，但止不住。曾去某医院做了几项检查：上消化道造影示：1.胃蠕动减弱。2.所见消化道未见器质性病变。胃镜示：慢性浅表性胃炎。肠镜示：镜下所见大肠未见明显异常。半年来，腹泻不止，消瘦几十斤，吃过很多消肠炎止泻的中西药，到处治疗无效，非常痛苦。经人介绍求治。

刻诊：腹泻，每天大便4～5次，稀便，量较多。乏力，腹胀满，胃隐痛，不敢吃多，吃多就想腹泻。经常有泛酸烧心感，胃部怕凉，也忌讳吃凉东西，见凉就胃痛腹泻。无膈气。口苦，时口渴，无恶心干呕，纳差，小便黄。舌暗，舌体胖大，苔黄腻，脉微数，寸滑关尺沉。

六经脉证解析：腹泻，稀便量多，乏力，腹胀满，胃隐痛，纳差，吃多就泻，胃部怕凉，见凉就胃痛腹泻，舌体胖大，苔腻，脉关尺沉，为太阴病。水饮内停，下趋于肠道。

泛酸，口苦，口渴，小便黄，舌苔黄，脉微数，寸滑，为阳明病。

六经辨证：太阴阳明合病，属厥阴。

病机：胃中虚寒，水热互结。

治疗：甘草泻心汤合诃黎勒散加味：旱半夏30g，干姜15g，黄连5g，黄芩15g，白人参15g，炙甘草30g，煨诃子20g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。患者是外市人，说来一趟不容易，就开了10剂药，日1剂，水煎分3次服。

二诊：9月25日来诊。患者说，服第3剂药后就腹泻次数减少了，胃痛明显减轻。服完第7剂药时，虽然还有腹泻，但胃已经不痛了，其他症状也减轻很多。但因患者当时又患上了严重的带状疱疹，去当地的某医院住院治疗，遂停服余下的中药。

在医院输液时，患者要求一并治疗腹泻，就同时静脉点滴了抗生素如左氧氟沙星等药，没想到输液10天之后，腹泻又加重了，除了胃没有痛外，腹泻等症状又与以前一样。住院14天出院之后，这才又来我处治疗腹泻。

三诊：患者述，腹泻好多了，每天2次，虽仍然稀溏，但量少了。已经恢复食欲了。患者深有感触地说，看来，慢性腹泻输液没有中药效果好。

上方又开12剂，后来患者电话告知，已经痊愈。患者说，我这个病从3月底得病以来，已经大半年了，到哪儿都没有治好，在你这儿治好了，非常感谢。

六经方证病机辨治思路

该案患者是因便秘过用寒凉误治而致泄泻。寒凉伤中，胃中虚寒，加之阳明热邪参与，形成寒热错杂之痞，以及协热利，而经久不愈。病机关键在于胃中虚寒，水热互结。该案误下久泻，胃气虚弱，水饮盛，痞和下利都比较重。正与甘草泻心汤方证病机相应，所以主选甘草泻心汤温中降逆化饮消痞，补虚益胃气而缓急止利。

《伤寒论》第158条说：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

甘草泻心汤方证病机为胃气虚弱，水饮盛。辨治重点在于心下痞满伴较严重的下利。寒多于热，胃气虚寒比较明显，所以方中重用炙甘草（《本经》：“主五脏六腑寒热邪气”）补虚缓急益胃气。

加茯苓以加强化饮止利之力。清代医家张璐在《本经逢原》中如此解说茯苓：“大便泻者，胃气不和，不能分利水谷，偏渗大肠而浇注也。茯苓分利阴阳，则泻自止矣。”

加白术，意在加强补中益胃气、助运化、化湿消食止泻之力。《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸，止汗，除热，消食，作煎饵。” 

金代医家张元素在《珍珠囊》中说白术“除湿益气，和中补阳，消痰逐水，生津止渴，止泻利”，实在精辟。