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一、跟骨常规X线检查及评价 1.跟骨侧位片 （1）非负重跟骨外侧位： （⏪向左滑动查看更多图片） 图1 非负重跟骨外侧位 被检查者侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要（图1），同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。 （2）负重跟骨外侧位： （⏪向左滑动查看更多图片） 图2 负重跟骨外侧位 A.摄影方法；B.X线片显示 检查者站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要（图2），同时可在此体位测量跟距角等。 2.跟骨轴位片 （1）非负重轴位片 1）跟骨跖背仰卧轴位： （⏪向左滑动查看更多图片） 图3 跟骨跖背仰卧轴位 A.摄影方法；B.X线片显示 被检者仰卧或坐于检查床上，对侧膝部弯曲，被检侧下肢伸直，踝关节背屈，可用绷带向背侧牵拉前足，踝关节至于照射野中心，中心线对准第3跖骨基底，向头侧倾斜35°～45°。可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况（图3）。 2）跟骨背跖俯卧轴位： （⏪向左滑动查看更多图片） 图4 跟骨背跖俯卧轴位 A.摄影方法；B.X线片显示 被检者俯卧于检查床上，被检侧踝部用沙袋垫高，踝关节背屈，平板探测器竖立于检查床上，前面紧靠被检者足底，背面用沙袋固定支撑，足跟部置于平板探测器上1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜35°～45°。可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况（图4）。 （2）负重轴位片 1）跟骨负重轴位： （⏪向左滑动查看更多图片） 图5 跟骨负重轴位 A.摄影方法；B.X线片显示 检查者站于检查床上，身体稍向前倾，膝关节屈曲，踝关节背屈，被检侧跟部放于照射野后1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜10°～15°。可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，特别是对距跟中间关节联合的显示，由于跟骨骨折患者负重位摄影，有可能加重患者症状及病情，且其对跟骨骨折的评价与非负重跟骨轴位相比无明显优势，因此临床对跟骨骨折患者较少应用（图5）。 2）跟骨后切位：
（⏪向左滑动查看更多图片） 图6 跟骨后切位 A.摄影方法；B.X线片显示 检查者站于检查床上，膝关节伸直，踝关节呈中立位，被检侧跟部放于照射野后1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜25°～30°。此体位显示与跟骨负重轴位基本相似，可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，但这种体位胫骨远端往往形成重叠影像。由于跟骨骨折患者负重位摄影，有可能加重患者症状及病情，且其对跟骨骨折的评价与非负重跟骨轴位相比无明显优势，因此临床对跟骨骨折患者较少应用（图6）。 3.跟骨切线位
（⏪向左滑动查看更多图片） 图7 跟骨切线位 A.摄影方法；B.X线显示；C.X线片画线测量法（上方弧cd为光滑的后跟距关节面，弧de为中跟距关节面，椭圆形内侧的鸭嘴状投影S为载距突，该椭圆形的外下方的突起为跟骨结节外侧突g）
（⏪向左滑动查看更多图片） 图8 跟骨切线位跟骨骨 A.跟骨骨折后切线位X线片显示；B.跟骨骨折后切线位X线片的画线测量；C.为跟骨后关节面半冠状位CT扫描显示 被检者仰卧或坐于检查床上，被检侧下肢伸直，踝关节跖屈，足内旋约15°～20°，使跟骨长轴垂直于检查床，中心线对准第4、5跖骨头之间中点与跟骨体外侧缘的连线垂直入射。在正常跟骨切线位X线片上，跟骨呈椭圆形（图7），跟骨外侧壁骨质连续、光滑，不超过外踝窝（f）内侧的垂线Z，该垂线命名为张英泽-王庆贤氏线，简称张-王氏线（Z-W line）。跟骨投影呈长椭圆形，纵轴为a，横轴为b，a／b比值为1.40±0.11。跟骨后关节面骨折，则跟骨的cd弧便有不连续，若外侧壁骨折，可清晰的显示椭圆形的外侧缘骨质断裂并向外凸（图8）。跟骨骨折后跟骨变宽（b值增大），高度丢失（a值减小），所以a／b比值必然减低，所以a／b比值可定量评定跟骨的变形。 4.足正斜侧位片 （1）足前后位：
（⏪向左滑动查看更多图片） 图9足前后位 A.摄影方法；B.X线片显示 被检查者坐于摄影台上，被检侧膝部屈曲，对侧伸直，足底紧靠检查床（暗盒或平板探测器），照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，向足跟侧倾斜15°入射。能够清晰的显示跟骨前外缘撕脱骨折（图9），此型骨折其他体位摄影显示不理想。 （2）足前后内斜位：
（⏪向左滑动查看更多图片） 图10 足前后内斜位 A.摄影方法；B.X线片显示 被检查者坐于摄影台上，对侧伸直或弯曲，被检侧膝部屈曲，膝关节向内侧倾斜，足底内侧紧靠检查床（暗盒或平板探测器），使足底与检查床约成30°～45°，照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，垂直于检查床面入射。能够清晰的显示跟骨前突撕脱骨折（图10），此型骨折其他体位摄影显示不理想。 （3）足外侧位：
（⏪向左滑动查看更多图片） 图11 足外侧位 A.摄影方法；B.X线片显示 被检查侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，被检侧足外缘紧靠检查床（暗盒或平板探测器），足部呈侧位，足底与检查床垂直，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直入射。可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等（图11）。 （4）足负重侧位：
（⏪向左滑动查看更多图片） 图12 足负重侧位 A.摄影方法；B.X线片显示 检查者站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直平板探测器入射。可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等（图12），应注意，体重分配和膝关节、踝关节屈曲度的变化都可使足内弓角发生变化。  二、距下关节X线检查及评价 距下关节有跟骨的前、中、后三个关节面与距骨关节面构成，跟骨后关节面的长轴与足中线呈约40°角，跟骨后关节面为向前上方的弧形凸起，由于局部结构复杂，因此给诊断带来一定的困难。目前，拍摄距下关节的方法较多，Broden、Palmer和Isherwood采用的方法比较具有代表性。 1.Broden位
（⏪向左滑动查看更多图片） 图13 Broden位 A、B.摄影方法，足内旋45°，中心线分别向头侧倾斜10°、20°、30°、40°入射；中心线向头侧倾斜10°C、20°D、30°E、40°F.X线片显示，可清晰显示跟距关节面（箭头） 为不同投照角度获得的多张影像，包括内旋斜位（BrodenⅠ投照法）和外旋斜位（BrodenⅡ投照法）。①内旋斜位：被检者仰卧于检查床，下肢伸直，小腿和足内旋并放在45°斜面上，用绷带固定前足，使踝背屈至中立位，中心线对准外踝前方2cm、远端2cm的交点，分别向头侧倾斜10°、20°、30°、40°入射，获得4张影像，10°位主要显示后关节面后部，40°位主要显示后关节面前部，20°、30°位主要显示后关节面中间部分，可清晰的显示跟骨后关节面形态以及跟骨骨折的复位情况，对跟骨骨折术后及预后评估非常重要，是评价距下关节最常用的方法。②外旋斜位：被检者仰卧于检查床，下肢伸直，小腿和足外旋并放在45°斜面上，用绷带固定前足，使踝背屈至中立位，中心线对准内踝前方2cm、远端2cm的交点，向头侧倾斜15°入射，可显示距下关节后部及其凹陷特征（图13）。 2.Palmer位 检查者侧卧于检查床，足跟外出抬高25°，足自然跖屈，中心线向尾侧与垂直轴呈23°，向前（背侧）呈5°，对准踝关节入射。能够很好的显示距骨前关节面、后关节面和跗骨窦末端，但需要两次摄影。 3.Isherwood位 包括三种斜位摄影方法，主要观察跟骨和跗骨联合的骨折。 ①外斜位：被检查者侧卧或坐于检查床上，足内侧面放在45°斜面屈膝，踝关节背屈90°，中心线垂直于外踝前方2.5cm、远侧2.5cm的交点入射，能够很好的显示距下关节前关节面、跟骰关节和跟舟关节的跗骨联合。 ②内斜轴位：被检查者坐于检查床上，小腿和足内旋60°并静置于30°斜面上，足背屈呈中立位，通过牵拉前足绷带使足内翻，中心线向头侧倾斜10°，对准外踝前方2.5cm、远侧2.5cm的交点入射，能够显示跟距关节中间关节面和后关节面的切面，并较好的显示距跟联合。 ③外斜轴位：被检查者坐于检查床上，小腿和足外旋60°，外踝静置于30°斜面上，足背屈呈中立位，通过牵拉前足绷带使距下关节外翻，中心线向头侧倾斜10°，对准内踝远侧2.5cm处入射，能够显示跟距关节后关节面的形态，其效果与BrodenⅡ外旋斜位的影像相似。 参考资料：《跟骨骨折微创治疗》 作者：张英泽
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