【原】科研 | Gut：瑞典IBD人群结肠镜检查结直肠癌的发生率和特点与非IBD人群的差异

微生态 2021-04-13

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编译：艾奥里亚，编辑：小菌菌、江舜尧。

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导读

目的：结肠镜检查结直肠癌（PCCRC）的发生率被认为是结肠镜检查的关键指标，但对IBD患者中的PCCRC的了解较少。

设计：基于2001年至2010年瑞典结肠镜检查的人群队列研究。在结肠镜检查后36个月内检测到结直肠癌（CRC）的个体被识别并按溃疡性结肠炎(UC)、克罗恩病（CD）或非IBD进行分组。CRC分为dCRC（0-6个月）或PCCRC（6-36个月）。PCCRC率被定义为假阴性/（真阳性数+假阴性数）结肠镜检查。用Poisson回归分析探究了PCCRC与IBD（CD和UC）诊断、年龄、性别、部位、时间和合并症的关系。

结果：在270918个体中鉴定出348232个结肠镜检查。其中，14597例CD患者共进行了27123次手术，26513例UC患者共进行了51572次手术。非IBD组共13317例，其中CD组133例，UC组281例。PCCC率在CD组和UC组分别为28.3%和41.0%。与非IBD相比，PCCC在CD和UC中的相对风险分别为3.82（95%置信区间在2.94至4.96之间）和5.89（95%置信区间范围在5.10至6.80之间）。在CD和年轻UC患者中观察到直肠癌部位的风险最高。

结论：年轻UC患者中PCCRC的高发生率和直肠癌在CD中的定位可能会影响IBD监测的未来表现。

论文ID

原名：Rates and characteristics of postcolonoscopy colorectal cancer in the Swedish IBD population what are the differences from a non-IBD population？

译名：瑞典IBD人群结肠镜检查结直肠癌的发生率和特点与非IBD人群差异

期刊：Gut

IF：17.943

发表时间：2019

通讯作者：Anna M Forsberg

通讯作者单位：瑞典卡罗林斯卡医学院

研究内容

在2001-2010年期间，共检测到270918人的348232份结肠镜检查结果。这些结果中，在14597名CD患者（5%）中共获得27123份结肠镜检查结果（8%）；在26531名UC患者（8%）中共获得了51572份结肠镜检查结果（15%）（表1）。在此期间，有41110名CD或UC患者至少接受了一次结肠镜检查，相当于瑞典2010年IBD人口的67%。在该时间段的结肠镜检查中，IBD患者占比23%，非IBD人群占比77%，具体信息如表1所示。

表1 2001-2010年间，36个月内在结肠镜检查术中确诊癌症的描述性数据的队列。

2001年至2013年期间共发现13731例0-36个月的结直肠癌病例，其中133例为CD患者，281例为UC患者。在非IBD组中，共鉴定出13317个CRCs。在IBD组，特别是IBD组中的男性，其平年龄低于非IBD组。在CD组的男性中，PCCRCs患者明显比dCRCs患者年轻（p=0.030）。UC组观察到同样的现象（p=0.001）。在非IBD组的所有女性和男性中，dCRC和PCCRC在年龄上没有明显差异（表1）。在所有组中，大约一半的PCCR被诊断为T3/T4期，在各组中信息如下：CD组19/42（45.2%），UC组71/141（50.3%），非IBD组435/858（50.7%）。

表2显示了PCCRCs的描述性数据，在IBD组中，有25%的个体进行了多次结肠镜检查，而在非IBD组中仅为8%。CD组PCCRCs的发生率为28.3%，UC组为41.0%，分别是非IBD组的5倍和7倍。在IBD伴有PSC的患者中，几乎所有的CRCs患者都是PCCRC。因此，我们还计算了不包括这一组的PCCRC比率，但对结果没有实质性的影响。

表2 PCCRCs的描述性数据，以及以结肠镜检查作为分母的PCCRC比率。

在UC组中，我们注意到年龄与PCCRC率呈近线性负相关（r = −0.96，p<0.001）：即个体年龄越小，PCCRC率越高。在6-36个月的时间间隔内，UC的时间点分布与CD组和非IBD组相比有所不同，UC组中早期PCCRC较少。在结肠镜检查后6-36个月内，每6个月诊断一次的所有PCCRC的比例如图1所示。

图1 在结肠镜检查后6-36个月内每6个月诊断一次的结肠镜后结直肠癌（PCCRC）的绝对数量。三个图分别代表在CD组、UC组和非IBD组中PCCRC的百分比；CD、UC和非IBD的模式略有不同，其中CD组和非IBD组的前6个月诊断率为1/3，而UC组的诊断率不到1/5；CD代表克罗恩病。

在结肠镜检查后36个月内发生PCCRC的相对风险的单变量分析结果如表3所示。在UC中，PCCRC的风险在两个最年轻的年龄组中显著增加，而年龄似乎不影响CD和非IBD的PCCRC的风险。在多变量分析中，与没有IBD的个体相比，IBD-CRC成为PCCRC的相对风险显著增加：CD组为3.82%（95% CI 范围在2.92到4.96之间，p<0.001），UC组为5.89%（95% CI 范围在5.10-6.8%之间，p<0.001）（表4）。

表3 结肠镜检查36个月内发生PCCRC相对风险的单因素分析

表4 结肠镜检查36个月内发生PCCRC相对风险的多因素分析

在CD患者中，如果位于左侧，则会增加CRC成为PCCRC的风险，如果位于直肠，则更是如此。然而，当调整其他协变量时，只有位于直肠时，仍会显著增加CRC成为PCCRC的风险。在单变量分析中，UC组中PCCRC的相对风险在较年轻的年龄组中明显较高；而在多变量分析中，仅在30-40岁的UC患者中表现出显著意义。与非IBD组不同，在IBD组中，先前检查中发现息肉与PCCRC的高风险并无显著性关系。无论检查是否在大学医院进行都对任何一组都没有影响。随着时间的推移，非IBD和UC组PCCRCs的相对风险显著降低，但在CD组中无明显改善。

敏感性分析

在多变量分析中，对不同年龄采用Wald检验发现，对于CD患者和非IBD患者其结果均不显著（p<0.05）（均表示为六个年龄类别或四个节点的三次样条曲线）。然而，在UC患者中，无论是以年龄类别表示还是以三次样条曲线表示，年龄都是PCCRC的重要危险因素。不同阶段被排除在主要分析之外，但在模型中我们对不同阶段进行了调整进而用以适合模型拟合。该模型在排除PSC病例的条件下进行拟合。与表3和表4中列出的模型相比，这些结果在任何这些情况下都没有实质上的不同。

相互作用分析

与非IBD患者相比，在UC组分的相互作用分析中，有三个变量是PCCRC显著不同的危险因素，即男性（p=0.010），年龄30-40岁（p=0.024）和以前的息肉诊断（p=0.001）。模型之间总体比较的Wald检验显示UC和非IBD之间存在显着差异（χ²=482.4，p<0.001）。而在CD组分中，与非IBD患者相比，没有任何个体变量在风险方面有显著差异，但Wald检验显示两组之间存在显著的总体差异（χ²=69.4，p<0.001）。而UC和CD之间没有任何单个变量的显著差异，也没有整体模型的显著差异（χ²=18.2, p=0.077）。

讨论

基于研究列队发现，与非IBD人群相比，瑞典IBD人群中PCCRCs的发生率和特征显著增加。IBD人群中PCCRCs的特征似乎不同于非IBD人群。我们注意到的一些关键差异是在最年轻的年龄组中风险增加的趋势。此外，在患有CD的个体中观察到直肠癌部位的风险有所增加。

高PCCRC在IBD中的应用

基于一项单中心研究发现，29%的在IBD患者先前并不知道自己患有高度营养不良(HGD)/CRC。本研究中的一些PCCRCs可以通过结肠镜检查中HGD的发现来解释，有些医院处理较慢，其对CRC的诊断有可能在超过6个月后才被发现。然而，如果处理适当，CRC诊断在6个月内被记录下来，因此被算作dCRC。CD组在围术期发现CRC，可能导致高PCCRC比率。另一种解释可能是，与国际建议相反，内镜缓解时不进行监视结肠镜检查，这使得更有可能漏掉重要的病变。另一种解释可能是IBD-CRCs被认为比非IBD-CRCs生长更快，因此指数结肠镜检查为真阴性。然而，很难推测瑞典IBD人群中可接受的PCCRCs比率。尽管如此，我们有理由相信高PCCRCs比率至少部分表明我们仍然没有充分利用IBD患者结肠镜检查的潜力，在未来仍有发展空间。

PCCRC诊断的时间

在CD和非IBD中，一半的PCCRCs在结肠镜检查后6-18个月被诊断。一种解释可能是由于持续的症状而进行早期复查。对于UC患者而言，PCCRCs在间隔内分布更均匀。这可能被认为是UC中的PCCRCs与其他两组相比具有不同的发生机制。但有关内容仍需进一步研究。

IBD中PCCRC与其它研究的比较

在比较PCCRC比率的研究时，一个重要的问题是可能采用不同的计算方法。当采用不同的指标作为分母时，其所计算出的PCCRCs比率也会不同。因此，关于PCCRCs的共识非常重要，以便使比较成为可能。在比较过程中，有同一的排除标准同样十分重要。

年龄是PCCRC的危险因素

有关年龄对PCCRC风险的影响的发现与其他研究并不完全一致。本研究发现较年龄较低是UC患者PCCRC的危险因素，而在其他人群中没有显著的危险因素。我们的结果可能部分得到Lutkins等人研究的支持。但在另一项以人群为基础的研究中发现，PCCRC的风险在较大的年龄组中会更高。然而，当与非老年起病患者相比，他们并没有提及老年起病患者的标准化发生率更高。

CD中直肠癌及PCCRC的风险

在CD组中直肠肿瘤的位置大大增加了成为PCCRC的风险，这也许是由于在为CD患者进行结肠镜检查时技术上以及可视化方面上的困难所致。这方面的并发症，也可能导致高PCCRC比率。对于CD患者，我们进行直肠检查的方式可能需要额外的护理。

结直肠息肉的早期诊断及PCCRC的危险

在以前的结肠镜检查中，对于UC患者来说，息肉的存在并不影响将来发生PCCRC的风险，而在非IBD人群中，则观察到这种风险增加了三倍。则可能是由于，UC中的CRC不遵循经典的腺瘤-CRC途径，这与最近的研究表明在UC患者中很少发现腺瘤是一致的。

时间趋势

在IBD的一个长期进行的监测计划中，初步工作显示30个CRC中有16个是间歇性CRC。同一中心最近的研究表明，这种监测现在似乎可以在更早的阶段发现癌症，并降低了发展的风险。这意味着，我们只可以讨论监察是否变得更好，而不是监察本身是否能够降低PCCRC的比率。尽管我们发现，与早期(2001-2005年)相比，后期(2006-2010年)UC中PCCRC的风险较低，但我们不能安全地知道这是否归因于更好的监测策略。