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【病案分享】“顽固性”肝功能异常——多么苦难的日子里,你都已战胜了它

 妙音禅韵 2021-04-16
  2021年一开场,我们就送别了赵英俊和吴孟达。

  2020年的最后一天,电影《送你一朵小红花》上映。当我们还单曲循环着这首同名主题曲的时候,那个爱唱歌的“潇洒哥”,在与肝癌斗争两年多以后,最终艰难离世了。

  而《送你一朵小红花》刚好是一部抗癌主题的电影,据说这首主题曲是赵英俊在生命的最后一段时光吃着止疼药录制的。

  2021年1月吴孟达在接受心脏手术后,按照医生建议做了身体检查,随后发现肝癌晚期,2月27日在香港病逝。人民日报评道,他塑造的无数经典角色,带给观众欢乐和思考,陪伴了几代人的青春。

  他们的离世,再一次把肝癌推到了风口浪尖处。用赵英俊的话说:没办法,对手太强大。

被“透支”的肝脏


  肝癌指的是发生在肝脏的恶性肿瘤。肝癌一般分为原发性肝癌和继发性肝癌。

  首先,无论是原发性还是继发性,肝脏对于肿瘤细胞来说是一个“得天独厚”的居住场所。作为身体重要的代谢和解毒场所,肝脏血供丰富,原料充足,每天为人体生产出大量的蛋白质。当这些条件被肿瘤细胞所享用时,会使肿瘤生长迅速。

  其次,肝脏本身缺乏痛觉神经,因此早期往往没有诸如疼痛之类的明显症状,多数在发现时就已经是晚期。

  再有,肝脏的表面大部分被覆在肋骨之下,触诊时很难扪及小的病变。

  实际上,肝脏具有超强的代偿能力,正常人的肝脏大约只需要使用 1/4 就可以满足日常所需。肝脏的这 1/4 坏了,其他肝细胞还是可以正常工作。当肝脏极度被“透支”,就会永久性下线。

“顽固的”肝功能异常


  正是因为肝脏的巨大潜能,即便是肝脏肿瘤或肝转移灶进展增大,肝功能可能还是没有明显的异常。但同时,许多原因都可能引起肝功能异常。

  ALT和AST是评估肝脏功能的重要指标。ALT和AST升高提示肝细胞存在损伤,严重的肝功能异常是化疗的常见禁忌之一。

  我们在临床中经常遇到患者因严重肝功能异常不能及时化疗,或被迫终止化疗。部分患者可经保肝治疗后缓解,但也有一部分患者长期反复的“顽固性”肝功能异常,经过保肝治疗也难以缓解。

  我科运用背腧穴刺血拔罐治疗不明原因的“顽固性”肝功能异常,往往疗效显著且迅速,现分享医案两则如下。

案例一

  患者王某,女,39岁。2020年9月因反复阵发性脐周痛,伴大便习惯改变就诊,肠镜见降结肠距肛缘35cm处肿物,病理提示结肠腺癌。随后于2020年9月29日行结肠癌根治术,术后病理:结肠中分化腺癌,部分为粘液腺癌,肿瘤大小约2.5*2*1.2cm,侵及肠壁周围软组织,未见肯定脉管癌栓及神经侵犯,残端、切缘及大网膜均未受累,淋巴结未见癌转移。免疫组化:MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。

  患者属高危Ⅱ期,首选联合方案化疗,可给予mFOLFOX和CapeOX方案。

  循证医学研究结果提示,辅助化疗应在患者身体状况允许的前提下尽早开始。辅助化疗开始的最佳时间大概是术后3-4周,最迟不应超过术后2月。

  但患者术后2周出现肝功能异常,ALT 94.6U/L,AST 35.5U/L。经保肝治疗后ALT、AST仍高,存在静脉化疗禁忌,考虑到辅助化疗时机,11月9日,外院医生给予口服卡培他滨治疗(Ⅱ级推荐)。

  患者十分焦虑,到主任门诊寻求帮助,希望能把ALT、AST降下来,尽快行静脉化疗。当日立即于双侧肝俞、胆俞穴行刺血拔罐治疗,11月18日复查,ALT 26.5 U/L,AST 23.3 U/L。

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  患者于我科住院,拟行CapeOX方案化疗,12月1日化疗前复查,ALT 15.0 U/L,AST 34.4 U/L。12月5日行CapeOX方案化疗,化疗过程顺利,12月25日复查,ALT 11.9 U/L,AST 33.7 U/L。此后患者ALT、AST水平稳定,未再显著升高。

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案例二

  患者陈某,女,71岁。2015年因阴道排液,色黄带血丝,伴腹胀,查妇科超声发现卵巢占位。2015年12月行手术,术后病理示:双侧卵巢、大网膜高级别浆液性癌,淋巴结可见转移癌(1/4)。2015年12月至2016年7月行TC方案化疗8周期,化疗后疗效评价CR。

  后长期随访,2018年4月患者再次出现阴道排液,阴道镜活检提示阴道残端复发。2018年6月至7月行TC方案化疗2周期,2周期后超声提示:阴道残端可见一低回声结节,大小约0.5*0.6*0.6cm,边界清楚,形态规则,CDFI示其内可见血流信号。2周期化疗后ALT 35.8U/L,AST 113.9 U/L,因肝功能异常终止化疗。

  后患者长期行保肝药物治疗,但ALT、AST仍显著升高,期间于肝病专科医院全面检查,仍不能明确肝功能异常原因。

  2020年9月29日经阴道超声示:阴道残端可探及中低回声58*69*44mm形态不规则,边界欠清,CDFI其内可探及丰富条状血流信号,其左前方另一中低回声28*20mm形态欠规则,边界尚清,CDFI其内及周边未探及明显血流信号。

  患者阴道残端复发,病灶显著进展,需要尽快化疗。但10月30日查ALT 113.7U/L,AST 110.3 U/L。遂于我科行双侧肝俞、胆俞穴行刺血拔罐治疗,隔日1次,同时行保肝治疗。11月2日复查ALT 74.4U/L,AST 94.7U/L。11月4日复查ALT 43.7U/L,AST 53.3 U/L。

  患者无化疗禁忌,11月6日于我科行TC方案化疗,化疗过程顺利。11月27日复查ALT 7.5U/L,AST 32.1 U/L。患者至今定期化疗,ALT、AST水平稳定,未再显著升高。

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  医学发展到今天,仍然有太多我们无法找到病因、无法治愈的疾病,但我们仍在努力寻找一切有效的治疗手段,并期望更多的患者从中获益,哪怕得到一点点的帮助。正如歌中唱到的,“送你一朵小红花”,希望无论在“多么苦难的日子里,你都已战胜了它”。

作者:
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科 徐竞男

徐竞男

出诊时间:周一下午

主治医师,毕业于北京中医药大学,博士,长期从事肿瘤临床与科研工作,擅长结合中西医理论,运用中药及针刺调控肿瘤微环境,运用中医药防治常见恶性肿瘤如消化道肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌,及处理常见放化疗副反应。

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