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一一、《金匮》口僻证治心悟 提要 从《金匮》对口僻的论述获得启示，认为此证主要是经脉间的病变，缓急不调可视为基本病机，处方用药的张弛有度则为因应之策。并列举病案说明：尽管证治有大法可循，而随证运用之妙，在于审时度势、不拘一格化裁成方。 1.缓急不调当系基本病机 尝读张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇，论及口僻一证时云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，虚寒相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急。正气引邪，僻不遂。”往往玩味再三，以为其对口僻病机的阐述，言简意赅，十分精辟。其中尤以“缓”、“急”二义，值得探究。分析此症的成因，多责之足太阳、足阳明二经之病变。以足太阳之脉，起于目内眦；足阳明之脉，挟口环唇之故。若经气亏虚，风邪入中，受邪的一边经脉失去作用而松弛，未受邪的一边相形之下反而拘急，于是眼和口角向一侧斜不能动作。这就提示此证主要是经脉间的病变，惟经脉功能失常方能导致拘急与弛缓不调的失衡状态。虽然经脉源于脏腑，但证治的大法与用药的意旨有别。笔者以为“缓”、“急”不仅准确地描述了此证的发病特征，也深刻地揭示了因正邪相搏导致经脉损伤这一发病机理，故缓急不调可视为此证的基本病机。把握住这一点，就找到了病变的关键所在。 口僻相当于西医所称的面神经麻痹，是属周围性面瘫。审视当今的一些内科学著作，对此证多从虚、风、痰、瘀立论，其论述未尝不精，但笔者总觉得从枝节上着眼太多，未切肯綮。特别是某些辨证分型之说，将此证分为风寒型、风热型、湿浊型、血瘀型，看似条分缕析，但细细一想，并不贴切。一者风寒、风热、湿浊、血瘀的分型模式，可套用于多种病证，并不具有特殊性；二者分型笼统而机械，并不足以反映病证的复杂性。譬如风寒夹热、风热夹寒、表里合邪等等，就不能涵盖其中。而病势的进退，更不是几个“型”所能囊括得了的。所以这类分型方法，犹如纸上谈兵，不切实用。终不若以仲景之“缓”、“急”为纲，由博返约，探其发病之本也。 2.张弛有度堪作因应之策 治疗此证，仲景未立方，但《金匮》该篇的附方《古今录验》续命汤（麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、芎、杏仁），以及《千金方》之小续命汤（麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、白芍、甘草、川芎、杏仁、防风、附子、生姜）等方，虽非专为口僻而设，但能示人以法。余年轻时曾目睹某老中医运用小续命汤治疗口僻收到显效，深受启发。迨后临证日久，体会渐深，反复揣摩先哲之遗意，诸方每以辛温与寒凉相配，祛邪与扶正兼施。寒凉可监辛温发表之性，并清风化之热；扶正可驾驭风药发散之力，并杜风邪入里之路。可谓虚实兼到，开阖得宜。进而细思此证的证治大法，与缓急不调的基本病机相因应者，惟处方用药张弛有度而已。盖非“张”不足以振其缓，非“弛”不足以缓其急，二者兼济，方足以纠正经脉缓急不调的失衡状态。辛通疏散诸品均可谓之“张”，不仅可祛风邪，且能运行经气，开其痹闭；甘润濡养诸品均可谓之“弛”，既能扶正气，又可荣养经脉、弛缓挛急；配合得宜则相得益彰。持此意以衡后世治疗口僻之名方，如《保命集》之大秦艽汤与续命诸汤相较，药虽异而意不殊，值得效法。而《杨氏家藏方》之牵正散（白附子、僵蚕、全蝎），侧重于搜风散邪，可谓长于“张”而疏于“弛”，其配伍并无深意，当相机而施，随证化裁。 2007年4月，曾治一王姓女士，43岁，数月来因家事心绪不顺，抑郁、恼怒，近三日来，忽见口眼斜，左侧口角下垂、流涎，左眼歪斜，且不能完全闭合，半侧面肌发僵，恶寒，舌质偏红、苔薄，脉浮弦。证属口僻，拟予疏风泄热，和络缓急。处方：荆芥5克，防风5克，秦艽10克，生石膏18克（先煎），生黄芩5克，白芷5克，豨莶草12克，赤白芍各6克，生甘草3克。每日一付。四日后复诊，口眼尚未牵正，半侧面肌由发僵转而有痛感，入暮恶寒偶作，口干，舌红苔少，脉浮弦。予上方再进一筹，原方加生地12克、独活5克，每日一付。一周后复诊，恶寒已罢，左眼已能完全闭合，左侧口角可以上翘，舌红已淡，苔薄。病退十之七八，原方再服一周，面瘫完全恢复，拟予疏风和络，以善其后。处方：生地12克，独活5克，白芷5克，赤白芍各6克，黄芩5克，豨莶草12克，白蒺藜12克，桑枝10克，生甘草3克。每日一付，再服一周，体健如常人。按：患者平昔情怀不适，肝火郁勃，内热已起，内热招风，风邪袭络，导致面部经脉一侧弛缓，一侧拘急。初起外有表证，内有郁热，乃予荆、防、白芷疏散风邪，石膏、黄芩清泄里热，秦艽、豨莶祛风通络。芍药、甘草和营缓急，为发中有收、邪正兼顾之剂。其中豨莶草一味，李时珍称其能“治肝肾风气，四肢麻痹”，以其一味作汤剂，为治疗口眼斜有效验方，是以方中选用之。复诊邪正相搏之势稍减，半侧面肌由发僵转而有痛感，是受损之经脉功能有渐复之势，然尚未足恃，因舌红苔少，阴伤液耗之象毕现，故增入生地以养阴液，复入少量独活以增搜风通络之力。独活得生地之凉润，无虑伤阴劫液；生地得独活之温通，养血兼开痹着，得刚柔兼济之妙用。考《千金方》“治中风面目相引，口偏着耳，牙车急，舌不得转”，用独活、生地黄汁、竹沥三味作煎剂。余用独活、生地相伍取法于此。二诊后病退甚速，乃方药切中病机之故。 3.审时度势随证化裁成方 口僻证治有大法可循，但选方不必拘泥。善治病者，临证当审时度势，知常达变，化裁成方。在现代社会，人们由于生活环境、饮食结构、化学制剂等因素的影响，病证的发生与演变有时会越出常态，口僻亦不例外。此证之重者，若失治可进一步影响视力及四肢运动功能。试举一例：2005年5月，余在北京治一口僻患者陈某，男性，42岁，为某大学教授，病延月余，始则右耳后出现疱疹，旋即高热，继之出现右侧面瘫，口眼斜，口角流涎，住北京某院治疗，予高压氧舱疗法，并服用泼尼松（强的松）。高热虽退，而面瘫未已。且头晕、耳鸣，右眼视力减弱，视物模糊，右臂有沉重感，右上肢顽麻发木，不能持物；右下肢发麻，行走不稳。舌边衬紫、苔薄，脉弦数。证属风毒袭络，亟当疏泄。先仿钱乙泻青丸意，药用：羌活5克，防风5克，白芷6克，龙胆草10克，黄芩6克，豨莶草15克，秦艽10克，炙僵蚕10克，赤芍10克，甘草5克。每日一付，六日后复诊，脉转平和，面瘫略见好转，余症未见动静，转予疏风通络，养阴缓急。药用：防风5克，石决明20克（先煎），白蒺藜12克，炙僵蚕10克，石斛12克，生地12克，赤白芍各10克，秦艽10克，豨莶草15克，菊花10克，谷精草12克，甘草3克。每日一付，连服两周，面瘫已明显好转，惟三日来忽觉右上肢麻木转甚，书写不便，右下肢发麻，行走不灵。因思风毒藏匿，尚未廓清，转予追风化毒，养血和络。药用：生地12克，当归10克，赤白芍各10克，防风5克，菊花10克，豨莶草15克，五灵脂10克，丹参12克，红花5克，秦艽10克，炙全蝎5克，甘草5克。每日一付，服药两周，面瘫已瘥，右手能持物，右下肢行走如常，惟视力仍欠佳，乃予六味地黄汤去泽泻，加防风、灵磁石、菊花、炙远志、潼白蒺藜、炒枳壳、甘草。每日一付，又服两周，视力恢复如常。后予益气养血、清肝和络之剂作丸剂以巩固之。按：患者平昔案牍劳神，精神压力较大，一经风毒外袭，络脉损伤甚剧，先予辛散、苦泄、甘缓之剂，开邪之出路；二诊减缓其剂，其中防风一味，取其既擅搜风解痉，又能作伐肝反佐之用。因其性温升，故辅以石决明之潜镇，此为笔者喜用之配伍方法。三诊一波未平，一波又起，肢麻复又增重，行走不利，缘风毒藏匿，瘀热留着，转予养血消瘀，追风和络。其中五灵脂一味，不仅能化瘀定痛，消痰泄浊，且其专入肝经，有定惊痫之功。《奇效方》之“追魂散”，用其一味作末，每服6克，热酒调下，治“中风瘫缓”，此方取其追风散瘀之意，与全蝎并用，搜剔络脉藏匿之风毒瘀滞，终获效机。此案一因证重，二因延宕失治，随证辗转调治，方告痊愈。其中无论是升潜并用，或疏养结合，均寓张弛相济之意。 曩年，我在江苏老家，治一男性搬运工人三十余岁，终日辛劳出汗，内有蕴热而卫表疏豁。卒然遭风，引致口僻，脉来浮缓，舌苔薄腻，乃予桂枝汤加黄芩、陈皮、法半夏、茯苓、丝瓜络（红花水炒）、桑寄生治之而愈。又治一产妇，产后月余，将息失宜，忽然口僻，乃师前人治“产后中风”之“举卿古拜散”意，径予荆芥穗10克，配合当归30克，二味为方治之而瘥。多年来反复研索，分析临证得失，对口僻的证治，服膺仲景“缓”、“急”之说，以为从缓急之程度，不仅可识病变之浅深，且邪正之态势亦可了然胸中。从缓急联想到处方用药张弛有度的因应之道，颇觉有助于实用。至于张与弛孰轻孰重，则在于临证之权衡变通。此证主要是经脉间病，一般说来，经脉失气则不用，失血则不荣，然二者很难截然分开。盖非血则气无所附，非气则血不能行。然则益气养血非蛮补之谓，蛮补则邪气伏而不出，是谓误补益疾。盖经气以运行为可贵，若经脉痹闭则功能难复。古人祛风不惧辛温之品，不仅以其搜风解痉之力胜，且有鼓舞经气运行之深意。然辛温之流弊亦不可不知，是以有与苦寒、甘寒之品同用者；亦有在大队清热镇静剂中，作反佐之用者。今人用祛风药每有疏散外风、平息内风之分，看似颇具条理性，其实得失参半，以其不能穷尽药物之功用，更遑论配伍之奥妙。上述粗浅之见，聊供参考而已。 |
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