运脾转枢治疗肾病水肿

  肾病综合征，水肿，脾阳虚衰证，治以加味异功散，温中健脾，化湿利水。

  周某，女，5岁。医案编号：047H022.

  初诊：1980年10月14日。

  反复全身水肿3年。

  3年前起无明显诱因出现不同程度的水肿，初期仅为晨起眼睑水肿，后发展至全身性水肿，不能自行缓解，伴头晕和尿量减少，无发热、咳嗽、肉眼血尿等。曾在当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予糖皮质激素及利尿剂等治疗，水肿反复加重。近日受凉后水肿加重，伴精神疲倦，饮食少，尿量减少，大便稀，故来求诊。刻下症：周身水肿，神疲，纳差，尿少，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉细弱。尿检：PRO（++++），RBC（-）。中医辨证分析：脾阳不振、水湿不运，水聚于皮下肌肉，出现身肿、按之凹陷不起。阳不化气，小便短小。脾虚不能运化水谷精微，故见神疲、面色晦暗、纳差、便溏等。舌淡胖，苔白腻，脉细弱为脾虚水湿内聚之象。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿（阴水），证属脾阳虚衰。治疗：温中健脾，以治水湿。方用加味异功散，处方：

  党参9g,，茯苓9g,，白术9g，陈皮3g，炙甘草3g，生姜2片，红枣2枚，黄芪6g，益母草6g，川厚朴6g，木香3g。8剂。

  二诊（1980年10月23日）：服药后浮肿减轻，尿量有增，但10月21日又受凉，出现发热、寒颤，无咽喉肿痛、全身疼痛，尿又短少，舌淡，苔白厚腻，脉浮紧数。查尿：PRO（++），RBC（-），ERY(+)，脓细胞（-）。分析患儿素体脾虚，卫表不固，邪遏肺卫，且寒邪偏重，故见寒战、发热、咳嗽。舌淡、苔白厚腻、脉浮紧数为内有湿邪、外感风寒兼热之象。治以健脾渗湿、疏风宣肺，方以小分清饮加味：

  茯苓9g，泽泻9g，意仁9g，猪苓9g，枳壳8g，厚朴6g，苏叶6g，杏仁5g，前胡6g，金银花5g，连翘5g。2剂。

  三诊（1980年10月25日）服前方2剂后热全清，体温正常，少咳无痰，但见尿短赤。认为脾虚生内湿，湿郁日久化热，故本次复诊见湿热下注膀胱而见尿短赤之症。故治疗在健运脾胃基础上，合利尿凉血之剂，方药：

  党参6g，白术6g，茯苓3g，甘草3g，半夏5g，陈皮5g，猪苓6g，泽泻6g，小蓟6g，蒲黄6g。3剂。

  四诊（1980年10月29日）：尿量较前增多，水肿消退，寐安、食旺，神佳，大便正常，舌淡，苔薄白，脉细。复查尿：PRO（+），RBC0-5个/HP，ERY(±) 。分析患儿水肿消失，尿量增加，唯PRO（+），舌淡，苔薄白，脉细等，此为脾虚失运之象。故稳定期治疗，以健脾利湿为主，方药：

  党参6g，白术6g，茯苓6g，甘草3g，半夏5g，陈皮5g，猪苓6g，泽泻6g。以期巩固疗效。

  按：周师治疗水肿病，一般首分阴水、阳水两纲，次按表里、寒热、虚实六变辨证。但本水肿病案例，是以治脾胃以安五脏之“运脾转枢”法来辨治的。水肿的形成，主要是肺脾肾失调，三焦膀胱气化不利相互影响的结果。而脾肾阳虚，脾不制水，又是水肿的基本因素。张景岳曰：“凡水肿，乃肺脾肾三脏想干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”而周师尚谓：水液虽归肾，而受制于脾，欲水不泛滥，必温运脾阳、宣畅中州气化，气行则水行，肿无有不消者。故本案在治疗全过程中，皆有四君方药健脾益气之剂，此亦为其倡导的“运脾转枢”，虚则从太阴论治水肿病之理。

（整理者：周洪彬；审阅：占永立）