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【来源】清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》卷四。 【组成】白僵蚕酒炒，三钱蝉蜕(全)十二枚广姜黄七分黄连二钱黄芩二钱栀子二钱连翘去心，三钱薄荷三钱大黄三钱芒硝三钱甘草一钱淡竹叶三十片。 【用法】水煎去渣，冲芒硝，人蜜、酒冷服。  若欲下之，量加硝、黄；胸中热，加麦冬；心下痞，加枳实；呕、渴，加石膏；小便赤数，加滑石；满，加枳实、厚朴。 【作用与功效】升清降浊，清泻郁热。 【主治、适应症】大头、瓜瓤等温病，危在旦夕。温证火郁于上，壮热面赤，唇燥 舌干，烦躁谵言，胸闷气滞，脉象数实。 【方解】本方以凉膈散为基础加味而成。方中以凉膈散加人僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连，并加大薄荷、连翘用量，以生大黄易酒大黄。僵蚕、姜黄、蝉蜕与凉膈散原方中大黄组成升降散的配伍，宣畅气机，助郁热外透；薄荷、连翘用量增大并入黄连，使原方清热解毒之力更强，大黄改酒制为生品，泻下涤热之力更猛。总之，加味凉膈散与凉膈散相比，于清上泻下之外更着重于宣透，清泻热邪之力更强，适用于上焦郁火极盛之证。 【方论】方中翘、荷、竹味薄而升浮，泻火于上；芩、连、栀、姜味苦而无气，泻火于中；大黄、芒硝味厚而咸寒，泻火于下；僵蚕、蝉蜕以清化之品，涤疵疠之气，以解温毒；用甘草者，取其性缓而和中也；加蜜、酒者，取其引上而导下也。(《伤寒瘟疫条辨》)。 【临床应用与医案】 1.流行性腮腺炎(大头瘟郁热内结，里气不舒)一般资料：流行性腮腺炎41例，男性23例，女性18例；年龄4~15岁，平均9岁；病程2天以内32例，2~4天9例。 治疗方法：予加味凉膈散。 蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、黄连、黄芩、连翘、淡竹叶、栀子(剂量随年龄而定)，水煎后去渣，加人芒硝、蜂蜜、黄酒。每日1剂，分3次餐后服用。 结果：痊愈(治疗3天以内体温恢复正常，腮腺肿胀消失)31例，显效(治疗3天以内体温恢复正常，腮腺肿胀基本消失)8例，有效(治疗7天内体温正常，腮腺肿胀有所减轻)1例，无效(治疗7天以后发热及腮腺肿胀无减轻)1例，愈显率95.12%。 按语流行性腮腺炎属中医学“大头瘟”范畴，其病来势急、症状重，治疗不及时，可引起其他并发症。中医学认为本病乃外感疫疬之邪壅遏于内，热毒上攻所致。治疗重在清热解毒。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中用本方治疗，所谓“愈者不计其数”。方中蝉蜕、僵蚕、连翘、薄荷味薄而升浮，祛邪伐恶，清热解毒，泻火于上；黄连、黄芩、栀子、姜黄味苦而厚，清热解毒，辟邪泻火于中；大黄、芒硝大寒泻火；黄酒“伐邪辟恶，引药上行”；蜂蜜“清热解毒，润之下导”。诸药合用，使疫毒顿清，三焦气机升降得复，发热肿胀之症速愈。经临床观察，本方治疗流行性腮腺炎具有疗程短、疗效佳之特点，实为治疗流行性腮腺炎之良方。 [邓朝阳，陈霞.加味凉膈散治疗流行性腮腺炎41例.中国中医急症，2003，17(2)：156.]。 2.化脓性中耳炎(风温温热夹湿、表里壅闭)张某，女，19岁，慢性中耳炎急性发作3天，体温39.5℃，汗出不畅，耳痛目赤，头痛甚，恶心烦躁，便闭，曾服土霉素未效，脉滑，舌质红，苔黄腻。时值初春，风温夹湿，表里壅闭。拟凉膈泄热，升清降浊，表里双解，用加味凉膈散。 大黄9克，僵蚕9克，蝉蜕4.5克，姜黄6克，蒲公英15克，芒硝(烊化)6克，薄荷4.5克，黄芩9克，栀子6克，生甘草4.5克，连翘9克，黄连6克，淡竹叶6克，1剂。 药后便解，汗畅，耳痛大减，体温渐降，继服3剂，体温恢复正常，后调理而愈。 按语患者因化脓性中耳炎见高烧不退。从脉症分析证属风温夹湿，表里壅闭。杨氏云：“风温…每以温病十五方，视其轻重而施之屡效。”笔者选用加味凉膈散治之，果获良效。 [薛伯寿.杨栗山温病十五方的临床应用.江苏中医药.1981，(4)：21-23.13.彭景星运用加味凉膈散治疗温病三则 例1龙某，男，17岁。1968年秋患“伤寒”治愈10余日，因劳作过早，调摄失宜而复发。起即高热稽留于39℃以上，肌肤灼热无汗，脾肿大2.0cm，质软，昼则神清，暮则谵语不止，胸膈烦热如焚，唇干口渴，饮水不多，小便赤涩，大便秘结，舌质晦绛苔黄厚微腻，脉濡数。彭师详审脉症，虑为伤寒复发。乃湿温重症，已见佛郁化火，充斥表里，弥漫三焦之险候。遂用本方加芦根、滑石各30克，配方2剂(第1剂大黄仅用6克)，令日夜各服1剂，同时以生理盐水200毫升/次，连续灌肠2次，导出燥屎5枚。翌日解臭秽黑粪2次。继将玄明粉量减半，仍守方日夜各服1剂。从此日解黑粪7~10次，热势渐减，3日后夜不谵语，周身絷絷汗出，胸腹满布水晶色白瘩，粪已变褐色，日解4次，舌绛晦均减，苔变黑薄欠润，胸膈尚觉微烦，能进流汁饮食。遂于方中去玄明粉、连翘、薄荷，将大黄、栀子用量减半炒用，并改为日服1剂。6日后舌苔化净，大便虽日解3次，而粪色转黄成形。历时15天，服药20余剂，方人坦途，经调理而康。 例2邓某，男，6岁，于1975年夏病“乙型脑炎”。起则头痛、发热、嗜睡，次晨来诊，体温39℃，项强2指，昏睡或烦躁不安，间见抽搐，呕吐3次，口渴喜饮，胸腹灼热并有红色小疹，小便短赤，大便2日未解，舌绛苔黄燥，脉洪数，乃暑邪佛郁，充斥三焦，将陷厥阴之势。用本方减半量，加金银花、板蓝根、芦根、滑石各15克，当即煎服。初则呕不受药，采取手指紧掐双“内关”法，再服药即不复吐。一昼夜连服2剂，即刻便通热减，神清静卧。续服2剂，诸症缓和。遂于方中去玄明粉，将大黄、栀子量减半并炒用，更加清暑养阴之沙参、西瓜翠衣、鲜荷叶等，又服5剂而康。 例3王某，男，52岁c1971年夏，右鼻唇沟处生一小疖，根脚紧束，局部坚硬，搔破后肿势蔓及头面，痛麻交加，憎寒壮热，神识恍惚，周身酸痛，体温39.8℃，脉沉实而数，舌绛晦，苔黄腻。此升降失司，热邪郁遏，化为火毒，已露“走黄”(败血症)之端倪。其治除用青霉素与局部敷药外，即以本方加羌活6克，大青叶、金银花各20克，赤芍9克为剂，水煎服。1剂便通热减，病灶未见发展，续服2剂，热痛已除，局部组织变软，有白色脓头外露。遂停用西药，内服药中去玄明粉、羌活，而栀子、大黄用量减半并炒用，另加当归10克，再服3剂，诸症消失，停服中药，局部换药周余而痊。 按语凉膈散方以连翘、薄荷、淡竹叶泻火于上；芩、连、姜黄泻火于中；大黄、玄明粉泻火于下。更以清化之僵蚕、蝉蜕祛风胜湿以涤毒。合之既可泄三焦佛郁之火，复能涤脏腑疵疬之毒，有较强的抑菌抗病毒作用。因其通泻撤热，给病邪以出路，加速体内热邪排泄，故对多种热性病有较好的疗效。上述诸证皆治用本方。例一加芦根、滑石“渗湿于热下”，使湿不与热相搏而势孤易除。伤寒相当于中医学之“烂肠瘟”。恐硝、黄攻泻力猛，致肠出血或穿孔，故首剂大黄仅用6克，同时以小剂量无刺激之生理盐水灌肠导泻。当直肠燥屎导出后，减轻通泻阻力，似更为安全。临床所见，大便通泻后，病情皆随之减轻，诚有“秽恶一下，邪热自此而消”之验。例2除通泻撤热外，更加金银花、板蓝根清热解毒，滑石、芦根涤暑利湿。例3重在升清降浊，凉血解毒，但火邪佛郁较甚，故加羌活以发散郁火，金银花、赤芍等活血解毒。 [彭慕斌，徐想德，陈育英.彭景星运用加味凉膈散的经验.湖北中医杂志，1999，21(5)：198-199.]。 4.口腔扁平苔癣(口癣湿热循经上扰，熏蒸于口舌颊唇)马氏等治疗口腔扁平苔癣患者68例。口腔局部予生物溶菌酶喷雾剂并口服加味凉膈散煎剂，共治疗3个疗程，每个疗程10天。结果：中西药结合治疗可使症状减轻，促进糜烂愈合，并减少复发。总有效率93%。 [马华，李英.中西医结合治疗口腔扁平苔癣68例.现代中西医结合杂志，2005，14(10)：1330.]。 【现代研究】 王兵等研究显示， 与模型组比较， 加味凉膈散防治组PCL升高， M-CSF、sCD40L、TLR 4降低， 且随剂量增加， 其作用增强。表明加味凉膈散可能通过颉顽LPS与血小板TLR 4结合， 抑制血小板TLR 4表达上调， 减少血小板及巨噬细胞过度活化， 从而缓解LSP诱发的M-CSF减少。 [王兵，王勇强，邵蕾，等.加味凉膈散对脂多糖诱发小鼠血小板减少症的影响.山东医药，2011，51(45)：30-32.]。 王兵等研究结果表明：加味凉膈散加西医常规治疗组与单纯西医常规治疗组比较， IL-6、TNF-a、CRP水平降低。说明西医联合应用加味凉膈散在早期脓毒症解毒抗炎、攻邪安正方面显示出良好的治疗前景。 [王兵，邵蕾，徐春雷，等.加味凉膈散对早期脓毒症解毒抗炎攻邪安正作用观察.辽宁中医杂志，2009，36(6)：941-942.]。 张云松等研究结果表明：加味凉膈散煎剂在降温，症状改善，改善血液流变学，改善各脏器组织充血、瘀血和出血的病理状况，控制炎性渗出，抑制组织细胞的变性坏死，消除炎症方面疗效优于西药以及银翘白虎汤且差异显著。 [张云松.解毒通腑法治疗温病气分发热的研究.山东中医药大学学报，1998，22(2)：118.]。 【临证提要】 本方虽功兼宣、清，究以通泻为主，与之前凉膈散有许多共通之处。因 大便通畅，故邪不能留，正所谓给病邪以“出路”。杨氏谓但见“舌红、呕、渴、痞、燥、满、痛一二证，即可使用本方”，但从其“量人之壮弱，度邪之轻重，察病之缓急，然后用药”之嘱看，亦极慎重，并非孟浪攻下。临证当把握住畅通一身气机，给邪以出路的核心治疗目的。 |
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