  王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 肖某，男，67岁，籍贯广东广州。 【发病过程】 该患者有高血压病史10年，冠心病史8年，心衰史2年。 近期因患者心绞痛频繁发作，于2020年8月，在广东省人民医院做冠脉CTA检查，发现前降近段管壁增厚，可见混合性斑块，管腔中度狭窄，狭窄率为70—80%。回旋支远段管壁增厚，见混合性斑块，局部管腔狭窄，狭窄率50%。右冠脉中段梭形扩张，最宽处管腔直径6mm，远端管腔狭窄率为30—40%。  2020年8月CT诊断报告书 患者拒绝支架治疗和西药治疗，于2020年8月16日来我处寻求中医药治疗。 【首诊证候】 当时患者160/95mmHg，心率80次/分，律齐，偶有胸闷胸痛，每周约3-4次，持续时间约1-3分钟。走路气喘，动作缓慢，不能远行，每次只能行走10—20分钟。睡眠一般，纳差，大便正常。舌淡，苔白，脉沉弦细。 【辨证论治】 西医诊断：冠心病，慢性心功能不全3级，高血压2级（极高危组）。 中医诊断：胸痹心痛，脉胀。 辨证：气虚痰瘀，心脉不通。 治疗：以温阳益气，活血化痰为主。 方剂：自拟消斑方合半夏白术天麻汤加减。 处方：半夏10克，天麻20克，白术10克，茯苓30克，黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，莱菔子10克，炙甘草10克。7剂，水煎服，煎2遍，早晚分服。 西药：缬沙坦氨氯地平片，每天1 次，比索洛尔，5毫克，每天1片。 【随诊过程】 二诊（2020年8月23日） 患者自述服上药后，血压平稳，150/90mmHg, 心率76次/分，胸痛减轻，仍感乏力，活动则气喘，舌淡，苔白，脉沉弦细。即于上方加郁金20克，瓜蒌皮20克。 处方：半夏10克，天麻20克，白术10克，茯苓30克，黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，郁金20克，瓜蒌皮20克，莱菔子10克，炙甘草10克。7剂，煎服法同前。 三诊（2020年8月30日） 血压波动在130—140/85—90mmHg，心率在70次左右，患者胸痛仍偶发，约每周1-2次，但胸痛程度明显减轻，自觉体力增加，睡眠好转，但活动多仍有气促，不能远行，每次运动可增加到半小时左右。舌脉变化不大。上方去半夏，天麻，余药同前。 处方：白术10克，茯苓30克，黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，桂枝20克，陈皮10克，莱菔子10克，郁金20克，瓜蒌皮20克，炙甘草10克。14服，煎服法同前。 四诊（2020年9月20日） 患者血压波动在125——135/80——85mmHg,，心率70次/分，胸痛消失，睡眠饮食均明显好转，体力明显增加，气喘明显减轻。可行走1小时以上，走路无明显气喘。舌淡红，苔白，脉沉细。上方去白术，加党参20克。 处方：黄芪30克，党参20克，丹参20克，川芎10克，葶苈子10克，水蛭5克，地龙10克，桂枝20克，陈皮10克，莱菔子10克，郁金20克，瓜蒌皮20克，炙甘草10克。14服，煎服法同前。降压西药比索洛尔减为半片，缬沙坦氨氯地平同前。 五诊（2021年3月14日） 由于病情稳定，每次就诊，在上述药方微调，共连续治疗8个月，建议患者复查冠脉CTA，患者于2021年3月12日，在我院做冠脉CTA，结果报告，出现了惊人的变化：跟半年前的冠脉CTA相比，前降支冠脉狭窄降到了60—75%，回旋支管腔轻度狭窄，右冠脉管壁光滑，未见明确斑块，管腔未见狭窄及扩张。患者对疗效感到吃惊，说：“没想到中药还真能把冠脉斑块治好，太感谢了。”  2021年3月CT诊断报告书 【按语】 冠脉粥样硬化、斑形成及管腔狭窄是冠心病的基本病理改变，也是引发心梗、心衰、心律失常甚至猝死的根本原因，是临床治疗的重点和难点。西医治疗多以阿斯匹林、波立维、他汀等联合治疗，当狭窄超过70%以上，则以支架置放为主。 中医认为，冠脉粥样硬化、斑块形成，管腔狭窄，多是由于年老体弱，阳气不足，心脏阳气推动血液运行无力，加之痰浊阻滞，瘀塞心脉，导致心脉不通。多年临床研究发现，温阳益气，化痰活血，可使冠脉硬化改善，斑块缩小甚至消失，已经狭窄的冠脉可以得到改善甚至再通。该案就是一个的典型的案例。 该患者整个治疗过程中未服用上述改善动脉硬化的西药，只是用了一些治疗高血压的药物，其余主要是中药治疗，效果非常显著。中医认为，气为血率，气行血行，气滞则血瘀，气虚亦血瘀。该患者为高龄老人，且患高血压、冠心病已经多年，心脏阳气已虚，患者活动能力显著下降，乏力，动则气喘，舌淡，脉沉细，亦是气虚之征，苔白、脉弦为气滞痰浊。冠脉CTA明确有冠脉增厚，斑块形成，管腔狭窄，则是瘀血阻滞，心脉不通的客观指征。治疗中牢牢抓住气虚痰瘀，心脉不通这个关键病机，重用黄芪、党参、白术等温助心脏阳气，水蛭、地龙、郁金、丹参等活血通脉，陈皮，瓜蒌皮理气化痰，诸药共凑温阳益气、化痰活血、疏通心脉之功。再加上患者全力配合，坚持治疗。最后达到了改善动脉硬化，减轻或消除斑块，恢复冠脉再通的目的。■ |
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