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第一节 尘肺 尘肺（ｐｎｅｕｍｏｃｏｎｉｏｓｉｓ）多发生于工矿职业中因长期吸入大量有害粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的一类疾病的总称。由于吸入粉尘的种类和性质不同，尘肺病变的发生和发病也各有不同。引起尘肺的粉尘种类很多，可将常见的粉尘分为两大类：①无机粉尘：以二氧化硅最为常见，吸入含游离二氧化硅（ＳｉＯ2 ）粉尘引起的肺部病变称矽肺（“矽”为硅的俗称），而含结合状态的二氧化硅（硅酸盐类）则引起硅酸盐肺，如石棉肺、滑石肺等。此外，二氧化硅和其他粉尘混合组成的粉尘可引起混合性尘肺，如煤矽肺、水泥尘肺等。许多金属及其化合物，如铁、锡、锑、铝、钡等粉尘，可在肺内形成沉积病灶，而并不一定引起严重的纤维化，但金属粉尘往往与二氧化硅同时作用，而发生混合性尘肺，如铁矽肺。②有机粉尘：植物性粉尘，动物的皮屑、毛发及其排泄物，细菌、真菌及其孢子，某些有机化学物质的粉尘等，吸入后可引起过敏性、炎症性及肉芽肿性肺部病变，也可引起肺纤维病变，如棉尘肺、农民肺、饲鸽者肺等。 矽 肺 矽肺（ｓｉｌｉｃｏｓｉｓ）又称硅沉着病，是长期吸入含有游离二氧化硅粉尘（简称矽尘）引起的疾病，主要在肺内引起广泛结节性纤维化。严重者影响呼吸功能，丧失劳动能力，甚至导致呼吸衰竭，是尘肺中最常见的类型。
一、病因和发病机制 石英含有９７％以上的二氧化硅，而石英在自然矿物中分布最为广泛。因此，从事开采矿石、凿岩、穿凿隧道的工人接触石英粉尘最为密切。石英粉厂、耐火材料厂、玻璃厂的原料粉碎、碾磨、筛选，铸造业的拌砂工、造型、砌炉、清砂、喷砂、陶瓷工业等的工人，均接触粉尘，皆可能引起矽肺。 生产环境空气中粉尘浓度愈高，吸入粉尘量越多，矽肺的发生越快。一旦有大量含游离二氧化硅很高的粉尘，尤其是０．５～２μｍ大小的粉尘吸入肺内，即使脱离工作，也可能在若干年后出现晚发性矽肺。人的防御机能减低，如呼吸系统有慢性疾患、慢性支气管炎或伴肺气肿者在同一作业环境下也较易患病。接触石英是否发病取决于很多因素，除本身的物理特性外，粉尘中游离二氧化硅含量、空气中粉尘浓度、粉尘颗粒大小、接触时间以及人体的防御机能都影响矽肺的发生及其严重程度。快者数年，慢者十数年发病。中医认为，矽肺主要为长期接触石末粉尘，从游离二氧化硅粉尘进入肺泡后如何引起矽肺病理改变，其发病机理至今尚未完全明了。现主要认为矽肺纤维化的形成与肺泡巨噬细胞破坏和细胞免疫有关。当硅尘吸入肺内后，被巨噬细胞吞噬。含矽尘的巨噬细胞，因二氧化硅的毒性作用而坏死和裂解；被破坏的巨噬细胞可能释放具有抗原性、激活网状内皮系统的物质，从而导致肺纤维化。二氧化硅所致的肺组织病变有间质性与结节性纤维化两种。在组织切片中看到肺间质有同心圆形成旋涡状排列，像洋葱头的切面样的胶原纤维组织，称为矽肺结节，为本病的病变特征。
二、病理生理 早期呼吸功能可无明显改变，随着肺纤维组织增多，肺弹性减退，严重者可出现限制性通气功能障碍。病变进一步发展，引起弥漫性结节性纤维化和慢支并发肺气肿时，呼吸功能损害渐趋严重，并出现阻塞性通气功能障碍。吸入气体及血流分布不均匀，导致通气与血流比例失调。肺泡的大量损害和肺泡毛细血管壁纤维化而增厚，引起弥散障碍。休息时动脉血氧饱和度可有不同程度的减低，劳动后降低更为明显，出现低氧血症。若合并呼吸道感染、支气管痉挛或阻塞，则通气功能障碍更为严重，引起二氧化碳潴留，发生高碳酸血症，甚或呼吸衰竭。
三、诊断 （一）临床表现 多有采矿、采煤和密切接触粉尘的病史。矽肺发病一般比较缓慢，多在接触矽尘数年后发病，病程一般较长。少数患者，短期内吸入大量、高浓度的矽尘，且原有慢性肺部疾病（如肺结核），则矽肺发病早，可在３～５年内发病。按Ｘ线的特征，矽肺分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。症状和体征在Ⅰ、Ⅱ期矽肺不明显，Ⅲ期矽肺较为明显。 １.症状 常见症状为咳嗽、胸痛、气急等。早期单纯矽肺病人，一般无咳嗽或仅有轻微的干咳，晚期矽肺合并肺结核、呼吸道感染者，往往咳嗽、咳痰较多。少数患者可有血痰，可能与结核、支气管扩张及肺纤维牵拉，使毛细血管破裂有关。前胸常有针刺样痛或闷痛，劳动后加重。气急与病变轻重和范围大小有关。病变广泛和进展快者，呼吸困难就明显，此外，患者可有失眠、乏力、心悸、食欲不振等症状。 ２.体征 Ⅰ期矽肺患者常缺乏阳性体征。Ⅲ期矽肺患者多有肺气肿体征；出现大块肺纤维化时，肺组织收缩，可有叩诊浊音和气管移位。伴有慢性支气管炎、肺结核者，可有干湿性啰音，偶有杵状指（趾）。矽肺患者，常并发肺结核、肺部感染、自发性气胸及慢性支气管炎等。晚期病例可发生肺原性心脏病，出现心、肺功能衰竭。 （二）实验室及其他检查 胸部Ｘ线检查可分三期：Ⅰ期矽肺肺门阴影增大增密，两下肺见矽肺结节影。Ⅱ期矽肺，两肺外带可见矽肺结节影。Ⅲ期矽肺示结节增大，直径大于２ｃｍ，有时可融合成块或合并结核。此外，重症患者肺功能检查可有肺活量、肺总量和残气量减低，血气分析可有血氧饱和度降低。 （三）并发症 １.肺结核 肺结核是矽肺常见的并发症，常高达２０％～５０％；其并发率随矽肺病期的进展而增高，Ⅰ～Ⅱ期矽肺的并发率为２０％～４０％，Ⅲ期可达７０％～９５％。矽肺的直接死亡原因中肺结核占４５％。矽肺并发肺结核时，相互影响，加速恶化。除有矽肺的临床表现外，出现结核中毒症状，痰中可找到结核菌。Ⅲ期矽肺合并肺结核时，肺部病变更为复杂，如矽肺大块纤维化并发干酪样病灶，短期内可出现空洞。矽肺结核结节较单纯矽结节大，圆形或不整形，边缘模糊。 ２.慢支及阻塞性肺气肿 长期吸入粉尘致使支气管纤毛上皮受到损伤，常并发慢支，进而导致阻塞性肺气肿，严重的发生肺心病。继发呼吸道感染可诱发呼吸衰竭和右心心力衰竭。 ３.自发性气胸 晚期矽肺在剧咳或过度用力时，常因肺大疱破裂发生自发性气胸。 （四）诊断 根据患者有密切的矽尘接触史及翔实的职业史，结合临床表现及相应的必要检查以排除其他疾病的可能，再根据Ｘ线胸片进行综合分析，作出诊断分期。诊断标准：我国于１９８６年１２月公布了枟尘肺诊断标准及处理原则枠，兹将尘肺Ｘ线诊断分期的标准叙述如下： １．无尘肺（代号０） （１）０：无尘肺的Ｘ线表现。 （２）０ ：Ｘ线表现尚不够诊断为“Ⅰ”者。 ２．一期尘肺（代号Ⅰ） （１）Ⅰ：有密集度Ⅰ级，即有肯定的，直径在２ｃｍ范围内有１０个上下的类圆形小阴影（＜１０ｍ），分布范围至少在两个肺区内（左右肺上中下共６个区）各有一处；或有密集度Ⅰ级的不规则小阴影（一群粗细、长短、形态不一的致密阴影），其分布范围不少于两个肺区，肺纹理清晰可见。 （２）Ⅰ ：小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项不够定为“Ⅱ”者。 ３．二期尘肺（代号Ⅱ） （１）Ⅱ：有密集度２级，即多量的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过４个肺区，肺纹细尚可辨认或部分消失；或有密集度３级，即有很多类圆形或不规则阴影，分布范围达到４个肺区，肺纹理部分或全部消失。 （２）Ⅱ ：有密集度为３级的小阴影，其分布范围超过４个肺区；或有大阴影尚不够为“Ⅲ”者。 ４．三期矽肺（代号Ⅲ） （１）Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于２ｃｍ，宽径不小于１ｃｍ。 （２）Ⅲ ：单个大阴影面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。
四、鉴别诊断 （一）急性粟粒型肺结核 肺内出现较密集点状影的Ⅱ期矽肺需与急性粟粒型肺结核相鉴别。后者无矽尘接触史，一般起病较急，有明显的全身中毒症状，血沉快，起病３～４周后，Ｘ线胸片示粟粒状阴影（１～２ｍｍ）致密，大小均匀，以两肺尖及中上肺野较为密集，无网状和肺纹理改变。经抗结核治疗粟粒病灶可以吸收。 （二）结节病 矽肺应与Ⅱ期和Ⅲ期结节病相鉴别。结节病早期常无明显的症状和体征。Ⅱ期结节病可有轻度咳嗽、胸闷，肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润。肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈１～３ｍｍ的结节状，点状或絮状，但以结节阴影为多见。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，两肺门肿大淋巴结消失，在纤维化阴影中常混杂有肉芽肿阴影。结节病主要靠Ｘ线胸片改变和组织学活检，另外患者可能伴有其他脏器改变（皮肤、眼结膜炎等），血清血管紧张素转换酶增高，结核菌素试验阴性或弱阳性可作为参考指标。 （三）细支气管肺泡癌 无矽尘接触史。表现为两侧弥漫性结节阴影，须与Ⅱ、Ⅲ期矽肺相鉴别。Ｘ线表现为结节性或浸润性病变，密度深，分布往往不均匀，大小也不等，有融合趋向，但不成团块或大片状融合，很少有网织阴影和肺气肿，病变进展比矽肺快。痰中可找到癌细胞。 （四）肺含铁血黄素沉着症 无粉尘接触史。特发性肺含铁血黄素沉着症发生于儿童。继发性肺含铁血黄素沉着症常发生在二尖瓣狭窄的病人。Ｘ线表现为弥漫性细小结节阴影。与Ⅱ期矽肺相似，但近肺门处阴影较密，中外带逐渐变稀。心影有左心房扩大。 （五）其他肺部弥漫性结节性病变 如肺真菌病、肺泡蛋白沉着症、肺泡微石症、隐原性致纤维性肺泡炎及并发肺部改变的结缔组织疾病、单核唱巨噬细胞系统疾病等，可见肺弥漫性结节病变。根据疾病的临床表现，结合粉尘接触史和既往职业史，综合判断，鉴别并不难。
五、治疗 矽肺的治疗原则是增强体质，阻止病变发展，改善症状，积极防治并发症。 （一）矽肺的诊断确定后 应将患者立即调离粉尘作业，根据健康状况另行安排工作。一期与二期矽肺患者绝大多数仍能工作，但要注意增加营养，加强身体锻炼，避免肺部感染，定期体格检查。 （二）药物治疗 １.克矽平 适用于各期矽肺患者，对早期矽肺疗效较好。克矽平主要以４％水溶液８ｍｌ（３２０ｍｇ）雾化吸入，每周６次。以１２周为一疗程，每疗程间隔４～８周，可治疗２～３年。 ２.磷酸羟基喹哌（ＨＰＱＰ） 该药系一种哌吡嗪基的４唱氨基喹啉类化合物，具有保护和稳定巨噬细胞的生物膜的作用，防止巨噬细胞进一步坏死和崩解，阻断肺纤维化进程。同时，还似有抑制胶原含量增多和成纤维细胞合成羟脯氨酸的作用。适用于单纯矽肺，也可用于单纯煤矽肺。每周口服２次，每次２片，早饭后服为宜。１２周为一疗程，疗程间隔为４周。每个疗程首次服４片，可在１天内分２次服。症状改善率为５４％～６２％。副作用多为窦性心动过缓，偶有血压偏低倾向，谷丙转氨酶活性升高，并可促使结核病恶化。此外，个别患者可有头昏、失眠、腹泻、口干以及皮肤色素沉着症、过缓性心律失常、合并肺结核及有肝脏疾患者禁用。应注意心电图及肝脏功能检查。 ３.磷酸喹哌 系４唱氨基喹啉类药物，原为抗疟药，现又是治疗矽肺的较好药物之一。本品具有稳定溶酶体膜的作用，能抑制胶原蛋白的合成和胶原纤维的生成。同时，还能抑制体液免疫的作用。方法：每片０.２５ｇ，每次口服２～３片，每１０天１次，２４周为一疗程，疗程间歇为１２周。副作用可偶见口干、面唇麻木、头昏及皮肤色素沉着。少数患者可出现窦性心动过缓，谷丙转氨酶活性升高，尿中有蛋白及微量红细胞。应注意检查肝、肾功能，心、肝、肾有明显器质性损害者忌用。合并肺结核者应同时给予抗痨治疗，症状好转率３０％～７０％之间。 ４.矽复康 是以莨菪类药物为主的中药复方制剂，具有活血化瘀，疏通微循环，提高免疫功能，增强肺的廓清能力等作用。方法：矽康片每次３片，每日３次，１２周为一疗程，中间休息１周，连服４个疗程。副作用有口干、视物模糊和瞳孔轻度散大。 ５.汉防己甲素 该药能解除血管痉挛，使组织的血液供应得到改善从而加速病变消散。上海市劳动卫生职业研究所用该药每日３００ｍｇ，分３次饭后服用，每周服药６天，每１和第２个疗程各为２４周，疗程间隔１２～２４周，第３和第４个疗程各为１２周，间隔８周，疗效显著好转者达８８％。 ６.小蘖胺 本品每周按１５０ｍｇ／ｋｇ给药１次，对大鼠实验性矽肺有一定治疗作用。预防性给药４周或８周，大鼠肺干重，全肺胶原蛋白含量及其百分率均显著低于对照组。病后持续给药１２周或２０周，肺胶原蛋白含量的百分率及矽肺病变与染尘４周的对照相仿，表明对矽肺发展有一定抑制作用。 （三）对症治疗 气急者给予吸氧。咳嗽、吐痰、胸痛者给予镇咳、祛痰及止痛剂，气喘者用解痉药物，重者可加用激素。
六、预后 预后与矽肺病期和有无并发症有关，晚期患者特别是并发严重肺结核、自发性气胸、肺心病者，预后多不良。
七、预防 做好早期监测、早期诊断对已确诊为矽肺患者，应采取综合措施，包括调离粉尘作业，安排适当的劳动和休息，加强营养，坚持呼吸体操，增强机体抗感染能力，并针对患者的主要症状进行对症治疗。此外，为控制矽肺病的发生，还要努力搞好预防，定期体检。
石棉肺 石棉肺（ａｓｂｅｓｔｏｓｉｓ）是长期吸入石棉粉尘引起的以肺间质纤维化为主的尘肺，是硅酸盐尘肺的一种。
一、病因和病理 石棉粉尘吸入引起石棉肺的工种主要见于石棉矿工、石棉厂工和建材业的石棉制品工等。石棉肺患者的发病工龄一般为１０年左右。粉尘微粒在５０μｍ×０．５μｍ大小的微尘粒，吸入气管时，最具有害作用。由于石棉粉尘的体积较大，不易排出，可长期留在呼吸细支气管和肺泡附近，导致纤维化。含有可溶性硅酸盐的石棉在肺内溶解后，亦可引起纤维化，其作用机理可通过巨噬细胞反应引起。石棉肺的病理改变以间质纤维化为主。肺泡壁有混合性白细胞浸润，肺泡内有中等量的吞噬细胞。细支气管周围和血管周围纤维化，肺泡壁增厚，胸膜增厚、粘连和胸膜斑亦很常见。镜下常发现“石棉小体”。
二、诊断 （一）临床表现 有从事石棉作业史。发病的快慢和严重程度与石棉的种类、空气中石棉尘的浓度、工作性质和工龄有关。一般发病工龄为１０～１５年。石棉肺发病缓慢，有咳嗽、咳痰、气促、胸闷、胸痛、乏力、倦怠等症状。易反复发生呼吸道感染，此时肺部可闻及干、湿啰音。痰液检查发现石棉小体有助于诊断，但不能作为诊断石棉肺的依据。肺功能检查先有限制性通气功能障碍，以后可合并有阻塞性通气功能障碍。
（二）实验室及其他检查 １.胸部Ｘ线检查 按照枟尘肺Ｘ线诊断标准枠（见矽肺节）。此外由于石棉肺的胸膜改变较突出，故在石棉肺诊断时有下列补充：以不规则小阴影为主要表现的石棉肺，肺部改变已定为０ ，如有局限性胸膜斑（指厚度大于３ｍｍ的局限性胸膜增厚），见于两侧胸壁，可定为“Ⅰ”。肺部改变已定为Ⅰ ，如胸膜改变已涉及部分心缘和膈面，使之变得模糊，可定为“Ⅱ”。肺部改变已定为Ⅱ ，虽无“Ⅲ”所要求的大阴影出现，而胸膜斑范围广泛，累及心缘，使其相当部分显示蓬乱，可定为“Ⅲ”。 ２.肺功能测验 肺活量、肺总量呈渐进性减少，弥散量降低，残气量正常或轻度增加。严重时动脉血氧分压，氧饱和度降低，肺泡气唱动脉血氧分压增大。
三、鉴别诊断 根据上述临床表现，结合实验室及其他检查可作诊断。须与弥漫性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺、支气管扩张症、结节病和胶原病等相鉴别。
四、治疗 石棉肺一经确诊，即应调离粉尘作业。石棉肺尚无特效药治疗，对有并发症者，应作相应治疗。
五、预防 石棉不仅可引起尘肺，且可致癌，因此防尘措施应更严格。不能在缺乏防护设备条件下，将石棉加工下放给农村或集体企业。劝阻工人吸烟很重要。
煤工尘肺 煤工尘肺是煤矿工人吸入矽尘和煤尘所致的以肺部弥漫性纤维性病变为主的尘肺。由于工人吸入矽尘和煤尘的时间和量各异，其病变程度和临床经过也不一致。 一、病因和病理 煤工尘肺的致病因子是煤矿粉尘，通常为煤炭和矽粉尘混合，主要是煤和炭粉尘成分，现认为煤和炭粉尘可以引起肺纤维化。煤肺的发病工龄很长，一般在２０～３０年左右。病变发展缓慢，脱离粉尘接触后，可不再进展，此与矽肺不同。煤肺病理改变以煤尘在肺泡间质的沉积为主。形成煤结节，初期见有网状纤维，后期有少量胶原纤维，呈不规则排列。晚期则病灶周围气肿。
二、诊断 （一）临床表现 有职业史。病程进展缓慢，早期几乎无症状，或仅有轻微咳嗽和咳黑色痰。进行性大块纤维化肺病变者，可咳少量痰，亦可出现阵发性咳嗽、咳出含煤尘及胆固醇结晶的黏液。合并支气管感染或支气管扩张时可有脓痰或咯血、Ｃａｐｌａｎ综合征患者（即类风湿性关节炎合并煤工尘肺）可有胸痛、关节炎、胸积液表现。 （二）实验室及其他检查 胸Ｘ线如为煤矽肺者与矽肺相似；煤肺者胸片以致密的网状和蜂窝状肺纹理阴影为主，夹着小点状的结节状阴影。早期肺野内中带可见纤细的纤毛状阴影，晚期粗网增多，呈蜂窝状，或为“白圈黑点”的阴影。常伴有肺气肿征。Ｃａｐｌａｎ综合征患者胸片可见单发或多发的圆形块影，有时酷似转移性肺癌。血清学检查此类患者的类风湿因子、抗核抗体阳性。
三、治疗 无特殊治疗。伴有慢性阻塞性支气管炎、肺心病和肺结核者应给予相应治疗。在少数暴发性、进行性的Ｃａｐｌａｎ综合征时，可试用肾上腺皮质激素。
第二节 职业性支气管哮喘 职业性哮喘是指在职业生产活动中接触职业性致喘物引起的哮喘，是支气管哮喘的一种类型，同属于气道阻塞性疾病。造成气道阻塞的原因，主要是由于支气管炎症所致的急性支气管平滑肌痉挛，黏膜及黏膜下水肿，黏液过度分泌、支气管黏膜剥脱所致黏液栓形成，不可逆的再造性气道壁纤维化，以及气道高反应性。 职业性致喘物可作为一种危险因素或相关因素启动并诱发这种呼吸道炎症；其发病率约占哮喘总人数的２％～１５％，但某些职业人群中其患病率可达５％～４０％。曾有报道，异氰酸酯制造工业中可有３％～５％的人发生哮喘；苯酐（ＰＡ）作业者为１５％；铂冶炼工为４０％；电子工业中接触松香树脂后发生呼吸道过敏者达２２％；酶洗涤剂制造业发生哮喘人数为１０％～４５％；谷物粉尘作业工人哮喘患病率为２％～４０％不等。在大的教学医院哮喘门诊中，约有６％的患者与职业有关。 近年来由于现代工农业的迅猛发展，有机化工产品种类的增多，人民生活水平的提高，接触生物制品的机会增多，使变应性疾病包括职业性哮喘的发病率有逐年增多的趋势。
一、病因 工作环境中的许多物质均可引起哮喘，这些物质称为职业性致喘物。据统计，至今约有２００多种职业性致喘物，广泛分布于化工、合成纤维、橡胶、塑料、黏合剂、电子、制药、印刷、纺织、皮革、油漆、颜料、照相、冶炼、农药、家禽饲养、粮食及食品、饮料、木材加工、作物种植、实验研究等工农业及技术部门多数化学性致喘物有明显的黏膜刺激性与腐蚀性，对呼吸道黏膜上皮损害尤为明显，长期低浓度接触可造成气道慢性刺激性炎症，吸入高浓度的情况下，可造成严重的支气管炎、肺炎甚至肺水肿；这种急、慢性气道损伤均可诱发气道神经末梢对外源性刺激物的敏感性增加，并导致非特异性气道高反应性（ＮＳＢH）.
二、发病机制 职业性哮喘的发病机制较为复杂，职业性外源物质的侵入是主要的致病因素，根据外源性致喘物的不同，其作用机制也不同，其中主要是变应性机制，但常常有各种机制混合存在。 （一）变应性机制 许多职业性哮喘在临床上存在明显的变应性特征，如：①致喘物有抗原或半抗原特性。②接触人群仅有少数人发病，患者多具有特异质或过敏家族史。发病与接触剂量无明显的效应关系，低剂量接触同样可诱发哮喘。③发病存在较长的潜伏期，从第一次接触到发生哮喘，从数周、数年到２０年不等，一般高分子量有机物较长，需数年，化学物较短，多在一年内。④发生哮喘前常存在与过敏有关的前驱症状，如过敏性鼻炎、荨麻疹等。⑤患者的抗原特异性实验室检查指标常常阳性，如抗原支气管激发试验（Ａ－ＢＰＴ）、抗原皮肤试验（ＳＴ）、ＳＩｇＥ、ＳＩｇＧ４、抗原刺激介质释放试验等，患者体内抗体及介质水平增高的程度往往与气道高反应性（ＡＨＲ）相平行。⑥病理及支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）所见符合变应性哮喘特征。 细胞介导免疫：职业性抗原物进入人体后，由Ｔ淋巴细胞识别抗原，并激活Ｔ细胞释放淋巴因子。在哮喘发病过程中，细胞因子是各种炎症细胞之间的重要信息传递者，并决定炎症反应的类型和持续时间；而调控细胞因子生成与释放的主导，则是辅助性Ｔ细胞。目前认为气道中被激活的Ｔ细胞在启动、形成过敏性炎症，以及导致哮喘的恶化方面有重要作用，即它直接参与了哮喘的病理过程。 抗体介导免疫：职业性致喘物特别是高分子量物质通过ＩｇＥ介导的免疫机制而致哮喘。抗原物可与ＩｇＥ联结，产生特异性反应，引起炎症细胞激活，并释放炎症介质，导致气道黏膜及平滑肌的病理性反应。 （二）药理机制 某些职业性致喘物具有药理激动剂作用。实验证明，棉尘浸出液可使游离的人体及动物肺组织释放组胺。某些职业性致喘物如ＴＤＩ可阻断细胞表面的肾上腺素受体的兴奋，使ｃＡＭＰ／ｃＧＭＰ下降，导致炎症介质释放，支气管平滑肌收缩；在这种情况下气道反应往往存在剂量效应关系。有机磷农药可抑制胆碱酯酶，使肺内乙酰胆碱积聚，兴奋胆碱能受体，使平滑肌收缩，分泌物增加，神经末梢敏感化。 （三）黏膜刺激－神经原炎症机制 职业环境中的刺激物如氯气、氨气、二氧化硫、二氧化氮、臭氧等所致哮喘与其对黏膜的刺激腐蚀作用有关。气道黏膜柱状纤毛上皮在刺激气体的作用下，其活动减弱，易于坏死、脱落。上皮之间间隙增宽，神经末梢裸露，对刺激的反应敏感化。黏膜下黏液腺肥大，分泌亢进。炎症细胞如吞噬细胞、肥大细胞、嗜酸粒细胞的激活与积聚，释放炎性介质，特别是嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞可合成与分泌蛋白酶、ＭＢＰ等，形成支气管平滑肌收缩及局部炎症，支气管上皮剥脱或表面斑状破坏等变化。
三、病理和病理生理 致喘因素作用于易感个体，通过Ｔ细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等释放细胞因子和炎症介质，作用于气道产生炎症和气道高反应性。反复的炎症刺激及细胞因子和炎症介质的作用，气道上皮下基底膜网状结构增厚和纤维化、细胞外基质沉积增多、平滑肌增生肥厚等结构的变化，即发生气道重构（ａｉｒｗａｙｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ）。职业性哮喘和哮喘一样，是一类慢性炎症性疾病。气道炎症存在于哮喘的所有阶段，症状和气道高反应性的物质基础是炎症，哮喘可通过抑制炎症而得到控制。这些炎症特点在职业性哮喘患者当中都存在，并可因长期反复的炎症导致气道重构等支气管结构的改变。 气道炎症、气道高反应性和气道重构均可导致气道狭窄，发生哮喘。哮喘早期产生的气道狭窄，主要由于气道平滑肌收缩和黏膜水肿所致，气道狭窄也有较大的可逆性。如哮喘未得到控制而持续发展时，会出现支气管平滑肌肥大，气道上皮下的纤维化及气道重构，乃进入不可逆阶段。 职业性哮喘发作时可因支气管平滑肌收缩产生支气管痉挛，后者与炎症产生的黏膜水肿一起引起气道狭窄，可导致阻塞性通气障碍。气道狭窄不严重时，由于代偿性呼吸频率增加使ＣＯ 2由呼吸道排出增加而出现碱血症。气道狭窄严重时气道几乎完全阻塞，气流严重受限，Ｏ2 交换和ＣＯ2 交换均出现困难，可导致低氧血症和高碳酸血症。
四、诊断 （一）临床表现 １.症状 职业性哮喘的临床表现与哮喘相同，其症状主要是发作性的咳嗽、喘鸣、胸闷、呼气相为主的呼吸困难。一般不伴有咯痰，但在哮喘症状趋于缓解时可出现咯痰，多为白色黏痰，质韧，有时呈米粒状或黏液状。哮喘发作症状轻时仅有胸部紧迫感，持续数分钟。但职业性哮喘症状的发生与工作环境有密切关系，表现为患者进入工作环境不久就出现哮喘症状，或原有哮喘症状明显加重，离开现场后症状逐渐缓解。 ２．体征 职业性哮喘发作的体征是与呼吸困难同时出现并且同时消失的呼气相延长、呼气相哮鸣音。一般说来，哮鸣音音调越高，支气管痉挛或狭窄越严重，症状也越严重。部分危重病人气道几乎完全阻塞，气流严重受限，哮鸣音反而消失，此时呼吸音也极弱，即出现所谓“沉默肺（ｓｉｌｅｎｔｌｕｎｇ）”。 （二）实验室及其他检查 １.肺功能测定 轻度职业性哮喘病人临床症状多不典型，甚至没有明显的临床症状或仅表现为气道高反应性和气道阻力增高，因此肺功能测定对职业性哮喘的诊断具有十分重要的意义。在某种程度上讲，有可逆性的气道阻力增高的证据是诊断哮喘的前提条件。常规肺功能测定一般在哮喘发作停止后进行，主要表现为阻塞性通气障碍，即ＦＥＶ 或ＰＥＦＲ＜正常值的８０％。对职业性哮喘病人，观察工作班前后ＦＥＶ 变化可能是最简单的方法，ＦＥＶ 班后下降１０％有一定意义，但受影响因素较多。连续监测工作班期间及班后肺功能的变化是非常有价值的，当ＦＥＶ 降低１０％以上，ＦＶＣ降低１０％以上，最大呼气中期流速（ＭＭＥＦ）下降２５％以上，ＰＥＦ下降２５％以上，有助于职业性哮喘诊断，但这仅是检查手段之一，缺乏特异性。脱离－再接触肺功能测定，是患者离开工作环境后肺功能得到改善，再次回到工作环境中，肺功能恶化，这可以确定哮喘与工作环境有关，但无助于确定致喘物。工时和家中连续测定，要求患者从醒来到睡眠间每隔２小时测定ＰＥＦ值，并作记录。这样连续测定至少２～３星期和脱离环境后至少１０天。从ＰＥＦ值的变化来判定职业环境与肺功能减退之间的关系。这种方法对诊断职业性哮喘更为有效。 ２.支气管吸入激发试验 支气管吸入激发试验是用于诊断职业性哮喘的一个重要辅助检查，有非特异性吸入激发试验和特异性吸入激发试验两种方法。 （１）非特异性吸入激发试验：最常用的是乙酰甲胆碱和组织胺激发试验。其结果以激发后ＦＥＶ 下降２０％时的激发浓度（ＰＣ ）表示，ＰＣ 低于８ｍｇ／ｍｌ为气道反应性增高。肺功能正常的患者存在气道高反应性，这支持哮喘的诊断。非特异性支气管激发试验的结果也是选择特异性支气管激发试验初试剂量的良好指标。 （２）特异性吸入激发试验：是利用吸入一定浓度的职业性变应原而诱发呼吸道反应的方法。要确定哪一些物质引起职业性哮喘，则需作特异性吸入试验。由于试验较费时，迟发反应率较高，故有一定的危险性，在临床应用上受到一定限制。 ３.抗原特异性抗体ＩｇＥ和ＩｇＧ的测定 用体外试验方法证明可能的职业性致喘物在发病中的作用，其特点是安全、方便，不增加病人的痛苦，且特异性优于皮肤试验。标准推荐的方法有放射变应原吸附试验（ＲＡＳＴ）和酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）两种。 （三）职业性哮喘诊断标准（ＧＢＺ５７－２００２） 职业性哮喘是在生产环境中吸入致喘物后引起的以间歇发作性喘息、哮鸣等为特点的气道狭窄性疾病。脱离致喘物后哮鸣可缓解。 １．范围 本标准规定了职业性哮喘的诊断标准及处理原则。本标准适用于职业性哮喘的诊断及处理。 ２．规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适合于本标准。ＣＢＺｌ８职业性皮肤病诊断标准（总则）。 ３．诊断原则 根据确切的职业史及哮喘史，结合劳动卫生与流行病学调查以及实验室资料，进行综合分析，排除其他原因引起的哮喘或呼吸道疾患后，方可诊断。 ４．观察对象 出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰，并有发作性哮喘，两肺可闻及哮鸣音，但缺少特异性实验室指标异常者；或在体检中仅发现有特异性实验室指标异常，而临床上缺少典型的发作性哮喘症状、体征者。 ５.诊断及分级标准 （１）轻度哮喘：具有以下任何一项者，可诊断为轻度哮喘：①经数月或数年潜伏期后，出现胸闷、气短、发作性哮喘，两肺哮鸣音，可伴有咳嗽、咳痰。脱离有害物质，症状可在短期内自行缓解；再次接触后，可再发。并具备任何一项特异性实验室指标异常。②哮喘临床表现不典型，但有气道反应性增强的实验室指征（如乙酰甲胆碱或组胺支气管激发试验阳性），并具备任何一项特异性实验室指标异常。 （２）重度哮喘：在轻度哮喘基础上出现反复哮喘发作，具有明显的气道高反应性表现，伴有肺气肿，并有持久的阻塞性通气功能障碍。
五、鉴别诊断 职业性支气管哮喘首先要和非职业性支气管哮喘相鉴别。生产环境中存在致喘物质，病人有明确的接触史，其临床症状和工作有明确的时间关系，支持职业性哮喘的诊断。特异性抗原抗体测定及变应原激发试验阳性可进一步确定诊断。
六、治疗 诊断一旦确立，应尽速脱离原工作岗位，甚至离开周围有害环境。这既是重要的预防措施，也是根本的治疗措施。实践证明，早期脱离职业性变应原，不但能明显降低ＡＨＲ，而且使根本治愈的机会也大为增加。据报道，由于病因诊断较迟，约有３０％～８０％（平均５０％）的患者，即使脱离接触，仍可有反复的哮喘发作。哮喘发作时药物治疗的目的是尽快缓解症状，改善肺功能及可能出现的低氧血症，防止或减轻反复发作，提高生活质量。常用的药物有： （一）肾上腺皮质激素 口服、静脉及气雾剂吸入等，效果良好，可根据情况选择应用。 （二）肾上腺素β2 受体激动剂 可舒张支气管、减少血管通透性、调节炎性介质与细胞的功能，减轻哮喘症状。沙丁胺醇与叔丁胺醇等。主要为口服制剂与气雾剂。 （三）磷酸二酯酶抑制剂 通过抑制磷酸二酯酶活性，减少ｃ－ＡＭＰ水解，抑制平滑肌收缩，解除支气管痉挛作用而平喘。 （四）茶碱类 通过多个途径抑制平滑肌收缩，解除支气管痉挛而平喘，作用速度快，可静脉推注或滴注，也可口服。茶碱制剂有常规氨茶碱，还有长效茶碱，如：多索茶碱、茶碱控释片、茶碱缓释片等。 （五）利多卡因 静脉缓慢注射也可起到一定的平喘作用，利多卡因１００ｍｇ加入５００ｍＬ液体中缓慢静滴即可。 （六）α－受体阻滞剂 阻断α受体，减轻平滑肌收缩，平定哮喘，特别是心功能较差，血压较高的患者。
七、预防与预后 预防措施包括：①脱离工作环境或减小工作环境有害物浓度；②用无害材料替代有害材料；③佩戴防护器械；④定期查体。预后一般较好，定期查体，及时控制与预防可减轻其损害，提高生存质量。 |
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