IPOM是腹壁疝的修补主要术式,其中,补片展平是最关键的步骤之一。因为,目前所使用的“防粘连补片”大多属于“组织隔离补片”。隔离层大约2周吸收,新生腹膜10 d左右长入。补片展平可以迅速腹膜化,起到类似于“腹膜外”的效果。补片未展平则无法及时腹膜化,隔离层吸收后就可能引起粘连、梗阻等腹腔内并发症。(李健文, 乐飞. 腹腔镜腹壁切口疝修补术的现状和展望[J]. 中国普通外科杂志, 2021, 30(4):375-379) 因此,补片的展平最为关键,本人在2021年5月20日疝行天下直播中有分享,现用文字的形式再分享一下。 补片铺平5步法: 第一步:裁剪 第二步:定位 第三步:折叠 第四步:展平 第五步:固定 具体步骤如下 第一步:裁剪 根据疝缺损的大小决定补片的大小。要求补片覆盖超过缺损足够范围,最新国际指南要求补片的面积:缺损面积为16:1,或者补片半径:缺损半径为4:1.尽管国际指南认为补片覆盖面积比单纯的补片边缘超过缺损5cm这个标准更好,但是在临床实际应用,应该还是按老标准:单纯的补片边缘超过缺损5cm,这个更方便。 根据补片的大小,裁剪包装膜,在体表先描画补片覆盖的范围。 根据补片的大小裁剪包装 以缺损为中心,在体表标记补片的大小 第二步:定位 关于补片的定位,目前主流有好几种方法。比如,大多数可能采用吊线的方法,既能迅速定位,又能快速固定补片。也有在体表放置注射器针头定位的等等。本中心使用的是低张气压下美蓝注射定位法,用1ml注射器垂直皮肤穿入,将美蓝注射于腹膜前。刚好在腹膜前显影是最优的,穿破腹膜的话则会造成腹膜污染,但也能凑合着看。 关键点:低张气腹压,垂直皮肤穿刺 美蓝刚好在腹膜前显影是最好的 戳破腹膜后,美蓝可能贴着腹壁流淌,造成污染 第三步:折叠 大部分防粘连补片表面都有一层防粘连膜,而这层防粘连膜容易折断。因此,在折叠补片之前,应先用少量的水湿化补片。注意,是少量。足够让补片蜷曲折叠,不折断防粘连膜。如果用过多的水浸泡补片,则补片太软,不利于腹腔内展平。 大补片应该要卷得更细一些,以利于从Trocar孔进入 第四步:展平 这一步是最关键,又是最难的。小编经常把这一步比作打太极,补片很软,而且要克服重力的作用贴到腹壁上,要用的是柔劲、巧劲,要以柔克刚。如果一味使用蛮力,只会按下葫芦浮起瓢,很难掌握大局。 小补片的铺放略显简单,左手使用肠钳稳定补片于腹壁,右手微调补片。先把补片的一边放置到美蓝标记点上,再调整补片左右两边与美蓝标记点重合。即可用钉枪固定。 大补片(如20*25,30*20等)的铺放,由于空间的问题,确实需要很好的技巧才能展平。本人总结了四个原则如下: 1.三点一线原则:由于视野的原因,大补片很难在一个视野下从头看到尾,更多的时候只能看到局部。因此,要从补片中间开始,确保补片边缘与至少3个美蓝标记点重叠,才能保证补片的这条边放在正确位置。 2.自中线向外原则:补片太大,容易顾此失彼。因此,先定补片的中线,从中线向外顺序固定,补片就容易展开。 3.由远及近原则:先固定补片的远端,从远端缓慢固定至近端,边固定边展平。 4.对侧固定原则:大补片的固定,不可能只在一侧打孔就可以,而是需要从两侧打孔,甚至打多个孔。操作孔在左侧,只能固定右侧部分补片,至中线。再转换操作孔至右侧,再把补片从中线开始向左侧展平。 看不见的左手,其实在掌控着局面 小补片容易展平,但也有技巧 大补片难展平,要记住四个原则 第五步:固定 钉枪的固定不是想象中那么难,但肯定也不容易,有技巧的。具体的钉枪固定3字诀,由于篇幅的问题,下回再讲。 钉枪要垂直于补片固定才牢靠。目前还是要求双圈固定法,外圈要距离补片边缘2~4mm,疝钉间距是1.5cm。 要减少IPOM补片放置于腹腔内的并发症和复发率,关键要补片覆盖缺损足够的面积,同时补片要铺平整。掌握补片铺平整的5步法,大补片展平4原则,可以让你轻松应对腹壁切口疝的修补。 |
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