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阳明病的提纲“胃家实”，是代表着大便不通，腹鞕满的证候。如果以急性传染病来看，这些证候，仅是部分的消化系统的局部症状，必须有其他的全身现象结合起来，才会比较全整些。因此，《伤寒论》里面，如“问曰： 阳明病，外证云何？答曰： 身热汗自出，不恶寒，反恶热也”。又曰：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”。又曰：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时，但浮者，必盗汗出”。这里所说的身热，潮热，（不恶寒）濈然汗出，与脉浮而紧等，都是阳明病全身现象的补充文献。中医称这些大便不通，腹鞕满的局部证候，为“阳明腑症”；称这些发热汗出，或潮热的全身现象，为“阳明经症”。 大多数的传染病，开始时，先有全身现象，到后来才产生局部性损伤（如肠伤寒性溃疡），或容易侵害某一系统（如中枢神经系统的传染病）；但是也有从局部现象开始，而以全身现象结束（如白喉、皮肤性炭疽），阳明病分有经症和腑症，这是很逻辑的。 以临床症状来看，阳明经症不一定兼有腑症，而阳明腑症大都兼有阳明经症，这一事实是比较肯定的。但是在非感染性疾病，可能只有呈现阳明腑症，而不兼阳明经症的也有，这与疾病的性质，是很有关系的。同时，《伤寒论》的六经，柯韵伯也早已说过，非专为伤寒（广义的）而设，领会了这个精神，对我们学习伤寒论，是有帮助的。 另外一个问题，就是“阳明病”三个字的提纲，在某些场合的条文，例如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”又曰：“阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”似这些条文里的阳明病，仅是代表着大便不通，腹鞕满的“胃家实”，由于它还有太阳的表症，所以照着先解表，后攻里的法则，而进行治疗；而在另一些的条文，如“阳明病，若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”这条的“阳明病”三字，就含蓄着阳明经症的全身现象，这也是研究阳明病篇值得注意的问题。 “太阳病，若发汗，若下，若利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实大便难，此名阳明也。”“阳脉微，而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过；太过为实（实，是指邪气的充实），于里亡津液，大便因鞕也。”“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表里实，久则谵语。”从这些条文看来。亡津液，是大便鞕的重要因素，而且它与阳明病的发生和发展，也有密切的关系。 津液： 目前虽不能肯定它是有机体里面的哪一些液体，但是古代认为它是保护机体，驱除病因的一种重要物质。自金元以迄明清时代的温热病学专家们，如刘河间、叶天士、吴鞠通等，倡温病以救阴为主的学说，即导源于此；而且他们对津液的观察和探测的方法，有了更多的发展和成就，所以我们在研究阳明病篇的同时，还要结合温热病学的研究，而会更全面些。 对急性传染病的处理，它的基本法则，就是根据“六经”的证候群，结合“卫气营血”的证征，作为临床诊断和治疗的标志，来指导实践，“虽不中而不远矣”。 阳明病大部是由太阳病发展而来，这从上面的许多条文看来，是可以理解的。如果再以“本太阳病，初得时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”来看，它是由太阳病转变而来，毫无疑义。 但是传染病开始时，它的恶寒头痛脉浮等表症（即太阳病）持续时间的久暂，要视机体机能的强弱，致病因素的质和量，以及环境条件等多方面的关系而决定。所以传染病患者，表证持续时间的久暂，就因人因病而异了。《伤寒论》：“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰： 虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出，而恶热也”这就是表证持续时间较短，因此，不称之为太阳病，而仅说是“病有得之一日”，旋即发生和发展而成为阳明病了。在急性传染病，如流行性脑脊髓膜炎、猩红热、鼠疫等，往往有这样急剧的经过。 上面已经说过，阳明病有经证和腑证的区别，因此，在治疗上，也分为白虎汤和承气汤的两大法门。它与太阳病分中风、伤寒，有所不同；但是阳明篇也有“能食名中风，不能食名中寒。”柯韵伯对阳明病的中风和中寒，有这样的见解，他说：“此不特以能食不能食别风寒，更以能食不能食，审胃家虚实也。要之风寒本一体，随人胃气而别，此条本为阳明病，初受表邪，先辨胃家虚实，为诊家提纲，使其着眼处，不是为阳明分中风伤寒之法也”以能食和不能食，辨别胃家的虚实，确有别具只眼。 再从本篇里的“阴结”和“阳结”来看，也可证明柯氏的见解是准确的。《伤寒论》：“其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结；……。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结；……。”此以能食的实症为阳结；不能食的虚证为阴结，与能食名中风；不能食名中寒，同出一辙。 “阳明病，不能食，攻其热，必哕，所以然者，胃中虚冷故也”。这与上面的“阴结”是同样的，对这些胃中虚冷的患者，即使有大便不通的阳明病，不能依照实证处理，必须采取理中或温通的方法，如果以承气攻下，使胃肠机能衰弱，会引起其他的变证。这就是对同一疾病，或同一症状，由于体征的寒热虚实的不同，它的治疗方法，也就起了改变，所谓“辨证论治”，其义即在于此。 传染病的病原毒素，在发展过程中，往往会引起血液的中毒，也会使血管壁发生变性，它的一般表现是斑疹和出血，《伤寒论》对这两种症象，是很注意的。斑疹在《金匮要略》的阴阳毒，有专篇讨论，这里所要谈的是出血。 “阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衂”（衂，是鼻出血也）。又曰：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衂。”口燥鼻干和但欲漱不欲咽，是未出血前的预兆。这些现象，我们在临床上，或许会有见到的；并且我也曾碰到过肠伤寒患者，早期出现鼻衂，或齿龈出血，到后来发生严重的肠出血而死亡，这样例子，虽没有作正确的统计，根据个人经验，确有好几例，也可以说是个人的经验教训。 另外，在阳明篇里，读到下血方面的，仅有“阳明病，下血语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门（期门穴、在两傍乳下三寸）随其实而泻之，然汗出则愈”，这里所说的下血，仅以针刺期门，汗出而愈，是否为伤寒的肠出血，确是疑问。 阳明病除了发热，口渴，烦躁等症状外，在重型的，还有中枢神经系统的证候，如神昏语、抽搐、循衣摸床、目直视、喘满等，往往由于这些证候的恶化，而招致死亡。所以阳明篇里面，如“语直视，喘满者死，下利者亦死”，就是记述这些严重病变的文献。仲景对这些严重恶化病变后果的探测，是注意脉象的变化，其曰：“语，脉短者死；脉自和者不死”，是值得我们重视的。 潘澄濂论温病近代名老中医经验集 |
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