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***镇卫生院病例首页 科别中医科 病房 2 床号 2 住院号 ××× 门诊号
主诉左侧肢体活动不便1年余。 现病史 1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便但无头疼、头晕症状急到郏县第二人民医院医院就诊查头部SCT示脑梗塞经住院治疗10天具体药物及剂量不详后症状好转出院但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗遂来我科住院治疗以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便纳可眠可二便尚能自理。 既往史 既往体健无“高血压、糖尿病、心脏病”病史否认有“肝炎、结核”等传染病史预防接种随当地进行无外伤、输血及献血史无药物及食物过敏史。 个人史生于原籍无疫区居住史无疫水疫源接触史无外地长期居住史无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史适龄结婚 爱人体健夫妻关系和睦育有1儿1女均体健。 家族史父母已故死因不详否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊神志清精神差面色苍白。舌质暗红苔薄白脉细涩。 体 格 检 查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 140/80mmH g 1 1/7页 精品文档 发育正常营养中等神志清楚精神一般扶入病房平卧位查体合作。舌质暗红苔薄白脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、 出血点及蜘蛛痣浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常眼睑无浮肿巩膜无黄染双瞳孔等大等圆对光反应灵敏。耳廓无畸形外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形各鼻窦无压痛。 口唇苍白 咽无充血扁桃体无肿大。颈软颈静脉无怒张气管居中 甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形双侧呼吸运动度对等双肺叩诊呈清音听诊呼吸音粗未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间心率80次/分心音低钝律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛及反跳痛肝脾未触及肿大墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查二阴未查排泄物未见。神经系统检查生理反射存在病理反射右巴氏征+ 专科检查记忆力计算力正常定向力可左上肢肌力4级、左下肢肌力4级右巴氏征+。 辅 助 检 查 1.血常规拒查 2.尿常规拒查 3.心电图拒查 初步诊断 中医诊断 中风 气虚血瘀 西医诊断脑梗塞后遗症 住院医师 主治医师 2012年8月14日14:00 首次病程记录 2欢。迎下载 2/7页 精品文档 患者×××男 51岁 以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。 1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便但无头疼、头晕症状急到郏县第二人民医院医院就诊查头部SCT示脑梗塞经住院治疗10天具体药物及剂量不详后症状好转出院但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗遂来我科住院治疗 以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便纳可眠可二便尚能自理。查体 T36.6℃P80次/分R20次/分BP 140/80mmHg 发育正常营养中等形体适中扶入病房查体合作。舌质暗淡苔薄白脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、 出血点及蜘蛛痣浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常眼睑无浮肿巩膜无黄染双瞳孔等大等圆对光反应灵敏。耳廓无畸形外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形各鼻窦无压痛。口唇无紫绀 咽无充血扁桃体无肿大。颈软颈静脉无怒张气管居中 甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形双侧呼吸运动度对等双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间心率80次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛反跳痛肝脾未触及肿大墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。左上肢肌力4级左下肢肌张力4级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。神经系统检查生理反射正常存在病理反射未引出。中医辨病辨证依据患者为中年男性突发中风气血淤滞脉络痹阻至一侧肢体偏废不用病久气虚气虚则运血无力血不能荣故血瘀成淤阻滞脉络不通均为“气虚血瘀”之象苔薄白脉细弱故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血通经活络为宜。西医诊断依据左上肢肌力4级左下肢肌张力4级。 中医鉴别诊断 中风以卒然昏仆不省人事 口舌歪斜半身不遂失语或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证厥证以卒然昏仆不省人事 四肢厥冷为特征发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断 CT片可明确诊断。初步诊断 中医 中风—气虚血瘀西医 1.脑出血后遗症2高血压。诊疗计划 1康复科护理常规。 2二级护理。 3低盐低脂饮食。 4积极完善各项相关检查 明确诊断指导治疗。 5西医治疗以配合口服改善脑循环药。 6 中医 3欢。迎下载 3/7页 精品文档 治疗以补气活血、通经活络 口服中药配合针刺、 口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进肢体早日康复。 7.针刺取穴肩廖、臂臑、 曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等每日一次留针30分钟15分钟行针一次平补平泻手法。 8.对症治疗及预防并发症。 2012年8月15日08:00 ×××主治医师查房记录 今晨×××主治医师查房 患者生命体征平稳查右侧肢体活动不便。纳可二便可。 ×××主治医师查房后示中医辨病辨证依据患者为中年男性突发中风气血淤滞脉络痹阻至一侧肢体偏废不用病久气虚气虚则运血无力血不能荣故血瘀成淤阻滞脉络不通均为“气虚血瘀”之象苔薄白脉细弱故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血通经活络为宜。西医诊断依据左上肢肌力4级左下肢肌张力4级。 中医鉴别诊断 中风以卒然昏仆不省人事 口舌歪斜半身不遂失语或仅以喎僻不遂为特征。 中风与厥证厥证以卒然昏仆不省人事 四肢厥冷为特征发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断 CT片可明确诊断。初步诊断 中医 中风—气虚血瘀西医 1.脑出血后遗症2高血压。 同意目前治疗方案 口服中药以“补阳还五汤”加减其方药如下 黄芪50g 当归15g 川穹25g 赤芍10g 桃仁12g 红花20g 地龙10g 全虫10g 川断10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g 日一剂。水煎400ml.早晚温服。 ×××主治医师以上医嘱已遵嘱执行。 ___________/___________2012年8月18日 8:00 今晨查房 患者神志清精神可舌质淡苔薄白脉细弱查左上肢肌力4级左下肢肌张力4级生命体征平稳治疗方案不变 以上医嘱已尊嘱执行继续观察并嘱其康复锻炼。 ___________2012年8月20日 8:00 今晨查房 患者无不适主诉生命体征平稳 患者及家人要求出院在家休 4欢。迎下载 4/7页 精品文档 养经请示上级医师批准予以办理。 ___________2012年8月20日08:00 出院记录 患者×××男 51岁郏县×××农民 以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉于2012年8月14日14时入院。经治好转于今日出院共住院7天。 入院情况 患者因“左侧肢体活动不便1年余”为主诉来诊。入院查体查体T36.6℃P80次/分R20次/分BP 140/80mmHg。一般状况可心肺腹未及异常。专科检查记忆力计算力正常定向力可左上肢肌力4级、左下肢肌力4级右巴氏征+。 5欢。迎下载 5/7页 点击展开全文 从APP打开该文档，阅读高清版 |
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