芍药甘草汤

【名家与经方】李可：芍药甘草汤

芍药甘草汤

【组成】白芍、甘草（炙）各4两。

【用法】上2味，以水3升，煮取1升5合，去滓，分温再服。
【方证】伤寒，脉浮，内汗出，小便数，心烦，微恶寒，肢孪急，反与桂枝汤欲攻其表，比误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸（29条）。
【解】中风之后，津液未复，木气枯燥，故脚不伸。芍药、炙草以润木液，其脚乃伸。用承气汤使大便微溏，阳明结消，谵语乃止。若重发汗复加烧针，因而阳亡谵语者，宜四逆汤以回阳也（127页）。
【主治】腹痛及腿脚疼痛都可用。但腹挛痛不拒按者及腿脚挛痛不红肿者，用白芍、炙甘草；腹满时痛拒按者及腿脚胀痛而红肿者，用赤芍、生甘草。
【李案】三叉神经痛    裴某，女，55岁。患原发性三叉神经经痛8年，迭用酒精封闭、针灸，服中药百剂皆无效。近年来发作频繁，因外受风寒，或大喜大怒，过度劳累，高声说话，咀嚼食物，洗脸刷牙，打呵欠皆能触发。8年前仅下颌支患病。2年之后累及上颌支，去年冬眼支亦病。以为龋齿作痛，牙已拔光，病势日见严重。以致不敢进食咀嚼，以流质食物维持不饿，致消瘦脱形，弱不禁风。此次发病已3日，病前无故右眼赤如鸠目，泪如泉涌，日夜不止，右耳鸣如潮声。今晨，因火声呼唤幼子起床，冷风拂面，突觉畏寒。同时觉有热气从右足心沿腿之内侧上攻头面，迅如闪电，旋即整个右头部如蛇咬蝎蜇，火灼电击，剧痛嚎哭，惊扰四邻。每次发作1次，约5分钟，频发30余次，已历3小时之久。诊脉洪大无伦，舌干红无苔。头晕脚软，足膝冰冷，口干，便燥，3～4日一行。拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴恋阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火。
熟地黄90克，盐巴戟天、天麦冬各30克，茯苓15克，
五味子6克，白芍100克，炙甘草30克，3剂。
二诊：药后脚底上冲之气已敛，发病次数逐日减少。每有
发作，一闪即过，已可耐受，洪象已敛，目赤、耳鸣均愈。考虑多年痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔。原方加细辛15克，全蝎12只、蜈蚣2条研粉冲服。
三诊：服1剂发作停止，已4日未发，全家人大喜过望。嘱原方再服3剂巩固。追访10年，未复发。（《李可经验专辑》23克页）
【李按】本病为临床常见疑难病之一，各家多以风、寒、痰、火、瘀论治，或见效于一时，后必复发。盖本案年逾五旬，肾气已衰，肾阴下夺，阴不恋阳，时值春令，阳气升发。足底为肾经循行始发部位，龙雷之火之不能下安宅窟，循经上攻，上奔冲击无制，而成燎原之势，拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴恋阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火；考虑多年痼疾，久病入络佐以虫类搜剔，更加细辛引入少阴而驱伏寒，兼寓火郁发之之意。

芍药甘草附子汤

【组成】芍药3两，甘草（炙）3两，附子（炮，去皮，破8片）1两。

【用法】以水5升，煮取1升5合，去滓，分温3服。
【方证】发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之（68条）。
【解】发汗而表病不解，反恶寒，此恶寒乃肾阳虚也。附子以补肾阳，芍药、甘草以解表也（127页）。
【主治】腹痛腿脚拘挛痛，骨节疼痛，足冷，恶寒，脉沉微者。
【李案】偏头痛  陈某，女，62岁。2009年11月28口。右偏头痛年余，耳鸣渐聋。贼风袭络，正虚无力鼓邢外透。
麻黄10克，天雄45克，辽细辛45克，
川芎90克，白芷30克，高丽参（另）15克，
“止痉6只～3条”，麝香0.2克”冲，
三石各30克，生山茱萸90克，干姜45克，
杭白芍、炙甘草各100克，生姜45克，葱白4寸。
10剂。（《李可医案处方集》7页）
【编按】因年高头痛，以川芎、细辛、白芷、麻附细辛汤止痛，芍药甘草附子汤柔肝缓急、温经回阳；耳鸣渐聋，破格救心汤法温肝补肾，止痉散、麝香、葱白通耳窍。
《伤寒论》四逆汤与当归四逆汤之辨近日我读到伤寒论第351条当归四逆汤证，发现四逆汤与当归四逆汤均含有“四逆”二字，一治“厥逆”，一治“厥寒”，症状看起来似乎差不多，但用药组成却相差很大。那么，这两个方子之间到底是什么关系，有什么区别呢？不得到结论誓不罢休，今天研究了一个上午，我觉得似乎找到了答案，具体可以从以下两个方面解决问题，一个是方证本身，一个是文字考据。

第一个方面：方证本身。

    宋本伤寒论第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两  芍药三两  桂枝三两  细辛二两  通草二两  甘草二两，炙  大枣二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

胡希恕先生认为，此条说的是厥阴病，因为脉细欲绝，是血少，血少而手足厥寒，所以用当归四逆汤，以桂枝汤为基础，并以细辛换生姜，另加当归、通草，主要是补血液、调营卫的法子（见《胡希恕伤寒论讲座》，学苑出版社，2008.7）。历史上伤寒论各注家也都持类似的看法。
胡希恕先生的弟子冯世纶认为，此条说的是太阳太阴合病，外寒内饮，血虚肢体虚寒为主，里虚寒为辅。当归四逆汤主荣卫不利的外寒，与四逆汤专以里寒为治者大异（见《经方传真：胡希恕经方理论与实践》，中国中医药出版社，2008年6月第2版）。冯世纶先生打破了历史上对当归四逆汤传统认识，但我认为他的说法仍然不准确。
我认为，此条说的是少阴病，原因如下：（1）病人没有下利清谷，因此不属太阴里寒四逆汤证；（2）“脉细欲绝”的症状符合少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；（3）仲景用麻黄附子细辛汤治疗少阴表证初始阶段，而当归四逆汤也用细辛，意在解少阴之表；（4）根据近代伤寒临床发现，该方用于治疗冻疮有奇效，因此更加证明当归四逆汤属于肌表活血散寒之剂，属表证无疑。（5）在《湘古本伤寒杂病论》太阳篇有当归四逆汤条目：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。”（6）在《桂林古本伤寒杂病论》少阴篇有当归四逆汤条目：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”
上面的（1）~（4）条都好理解，下面详细解释上面的第（5）、（6）条。
首先看各版本伤寒论对“太阳病，发热恶寒，热多寒少”的描述：

宋本伤寒论第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

桂林古本伤寒论：太阳病，发热恶寒，热多寒少。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗；脉浮大者，宜桂枝二越婢一汤。
湘古本伤寒论：太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。
从以上所列各版本的伤寒论条文，可以得出结论：太阳病热多寒少，说明病有两个趋向：一个是趋向传阳明，一个是趋向传少阴。趋向传阳明的，脉浮大，宜桂枝二越婢一汤；趋向传少阴的，脉微弱，宜当归四逆汤。

    再看各版本伤寒论对当归四逆汤证的描述：

宋本伤寒论第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方（当归三两  芍药三两  桂枝三两  细辛二两  通草二两  甘草二两，炙  大枣二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。）
桂林古本伤寒论（少阴篇）：少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。当归四逆汤方（当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 木通三两 甘草二两（炙） 大枣二十五枚（劈） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。）
湘古本伤寒论（少阴篇）：少阴病，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣，宜桂枝汤加当归主之。桂枝汤加当归方（阙）。
桂林古本伤寒论（厥阴篇）：伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。
归四逆加人参附子汤方（当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 木通二两 大枣二十五枚（劈） 人参三两 附子一枚（炮去皮，破八片） 右九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。）
当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方（吴茱萸二升 生姜半斤 附子一枚（炮去皮，破八片） 当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 木通二两 大枣二十五枚（劈） 右十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，温服一升，日三服。）

    湘古本伤寒论（厥阴篇）：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

    当归四逆汤方（当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 人参四两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 附子一枚 大枣二十五枚，擘。一法十二枚 上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。）

    当归四逆加吴茱萸生姜汤方（当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 人参四两 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 附子一枚吴茱萸二升 生姜半斤，切 大枣二十五枚，擘 上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，温分五服（一方水酒各四升）。）

    从以上所列各版本的伤寒论条文，可以得出结论：当归四逆汤的主证是：少阴病，脉微而弱，身痛如掣；当病趋向传里时，发生了手足厥寒，脉细欲绝的症状，此时应该用当归四逆加人参附子汤。

    综上所述，我根据以上（1）~（6）条，认为当归四逆汤属少阴病无疑，且可以从太阳传入少阴，或者从少阴传里，传里时，应加人参附子。

    说完了第一个方面，下面说第二个方面：文字考据。

下面直接引用JT叔叔《伤寒杂病论慢慢教》的一段内容：

    如果有同学是第一次读《伤寒论》的，会不会有一种这样子的第一印象？──会觉得「当归四逆汤」跟「四逆汤」，都叫作「四逆汤」，就觉得它们是同一类的药？光听名字的时候，会不会有这种感觉？四逆汤有加味，像通脉四逆汤、茯苓四逆汤……再加一个当归四逆汤，听起来好像是很类似的东西。中医非常外圈的人，不知道会不会以为「当归四逆汤是四逆汤加当归」？

    当然，我们现在学，就会知道当归四逆汤是桂枝当归汤系的，不是四逆汤系的。但是这个名字，我觉得是张仲景在他的书里面先搞得这样子，才让大家会因为名字上的相似，而造成混乱。

    当然，你也可以说，无论是当归四逆汤或是四逆汤，都是治「四肢厥逆」嘛，可能是张仲景一时之间有这样的念头，认为它们的治证是类似的。

    可是呢，这个东西，你若要考证，还是有得考证的。怎么讲呢？

    中国古时候的古方，即使是张仲景所命名的方剂，是有一个固定的调调的：

    一个方剂的名称，通常是以它的「药味」，或者是「样子」，像这个汤有柴胡所以叫柴胡汤汤，煮起来红红的叫桃花汤，这是一路命名的方法。

    而另外一路，就是张仲景会用这个汤的「功能」来命名，也就是说，像承气汤，是东西塞在那边下不来，要把它「接下来」，所以叫「承气」汤；陷胸汤是这个人结胸了，要把结住的胸打下去，所以叫「陷胸」汤。

一般来讲，张仲景以功能命名一个汤的时候，是以效果在命名的，不是以疾病、症状在命名的。可是当归四逆汤跟四逆汤，却变成以疾病、症状在命名了。如果以张仲景的文法习惯来讲，好像「吃了这个汤会四逆」一样，这听起来很奇怪。

    因为这样的事情在大家的「逻辑上」留下了疑点，而且我觉得，当归四逆汤跟四逆汤，名称都用「四逆」，其实不是很妙；因为你看大陆那边编的仲景方剂学教材，写「四逆汤类」，有些出版社，就把当归四逆汤跟四逆汤丢到同一类去。这样分其实没什么教育意义耶，因为这两个汤是不同路数的嘛，一个是附子剂，一个是桂枝当归剂，根本不一样。这样一个分类法，也不妥当。

    那可是我们如果反过去考证古方时代的命名的话呢，会发现古方的世界，我们张仲景这个甘草、干姜、附子的四逆汤（我们桂林本有人参，宋本是没有人参的。），有别的本子，并不是叫它四逆汤的。甘草干姜附子的这个四逆汤，中国古时候有些书上抄的是「四顺汤」，手脚冷得缩起来是「逆」嘛，它是让你手脚暖回来的，所以叫四「顺」汤。如果是日本的抄本的话，四逆汤抄的是「回逆汤」，他四逆了，所以要「挽回」这个逆的状态。

    我觉得它叫作「四顺汤」或者是「回逆汤」都是有道理的，我不敢说哪个是绝对正确的命名，但是在古方的世界里头，它有这另外两个名字的哦。

    那你也知道，四逆汤吃了之后，阳气通得出来了，手就暖了。可是，当归四逆汤的情况就刚好相反，当归四逆汤的手指尖冷，是因为阳气从血分跑出去了、抓不回来了，所以要把不乖乖回家的死老公逮回家、抓回来。你会发现：这两个汤以作用、效果来讲，方向是相反的；干姜甘草附子的四逆汤是把阳气「推出去」，而当归四逆汤是把阳气「抓回来」。如果一个叫「四顺」，另一个就可以叫「四逆」。

    研究古方方名的话，会发现，果然，在唐代方书，有的本子里，叫「四逆汤」的是仲景的「当归四逆汤」，而甘草干姜附子的四逆汤，在古方的世界是叫「四顺汤」或是「回逆汤」。

    好了，转完JT叔叔的考据，再说说我自己的看法。我还见过另外一个说法，就是“四逆汤”本来应该是“回逆汤”，是因为“回”字没刻好，容易印出来就成了“四”字，所以错误就这样流传下来了。那么，这个问题就简单了，“回逆汤”和“当归四逆汤”，就是这两个名称完全不同的方子、症状和用药也完全不同的方子，就搞清楚了。

方　名：补中益气汤（补养之剂）
　 总　结：补中升阳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 组　成：黄耆、人参、白朮、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣　　　　　　　
　 主　治：1.治烦劳内伤，身热心烦，头痛恶寒，懒言恶食，脉洪大而虚。
　　　　　 2.或喘或渴，或阳虚自汗，或气虚不能摄血。
　　　　　 3.或疟痢脾虚，久不能愈。
　　　　　 4.一切清阳下陷，中气不足之证。
　 加　减：1.血不足-加当归。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 2.精神短少-加人参、五味。
　　　　　 3.肺热欬嗽-去人参。
　　　　　 4.嗌干-加葛根。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 5.头痛-加蔓荆子，痛甚加川芎。
　　　　　 6.脑痛-加本、细辛。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 7.风湿相搏，一身尽痛-加羌活、防风。
　　　　　 8.有痰-加半夏、生姜。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 9.胃寒气滞-加青皮、蔻仁、木香、益智。　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 10.腹胀-加白芍、甘草。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 12.热痛-加黄连。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 13.能食而心下痞-加黄连。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 14.咽痛-加桔梗。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 15.有寒-加肉桂。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 16.湿胜-加苍朮。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 17.阴火-加黄柏、加熟地、山药。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 18.阴虚-去升柴，加熟地、山茱、山药。
　　　　　 19.大便秘-加酒煨大黄。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 20.欬嗽：春加旋覆、款冬，夏加麦冬、五味，秋加麻黄、黄芩，冬加不去根节麻
　　　　　 黄，天寒加干姜。
　　　　　 21.泄泻-去当归，加茯苓、苍朮、益智。
　 归　经：足太阴阳明药　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 方　义：1.肺者气之本，黄耆-补肺固表为君。
　　　　　 2.脾者肺之本，人参、甘草-补脾益气，和中泻火为臣。
　　　　　 3.白朮燥湿强脾，当归和血养阴为佐。
　　　　　 6.升麻-以升阳明清气；柴胡-以升少阳清气==阳升则万物生，清升则阴浊降。
　　　　　 6.加陈皮者-以通利其气。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 7.生姜-辛温；大-棘甘温==用以和营，开腠理，致津液诸虚不足。
　　　　　 先建其中，中者何?脾胃是也。
变化方：1.除当归、白朮，加木香、苍朮-名调中益气汤，治脾胃不调，胸满肢倦，食少短
气，口不知味，及食入反出。
　　　　　 2.加白芍、五味子-亦名调中益气汤，治气虚多汗，余治同前。
　　　　　 3.加苍朮倍分，半夏﹑黄芩各三分-名参朮益胃汤，治内伤劳倦，燥热短气，口渴
无味，大便溏黄。
　　　　　 4.去白朮，加草蔻、神曲、半夏、黄柏-名升阳顺气汤，治欱食劳倦所伤，满闷短
气，不思食，不知味，时恶寒。
　　　　　 5.加炒芩、神曲-名益胃升阳汤，治妇人经水不调，或脱血后食少水泻。
　　　　　 6.加黄柏、生地-名补中益气加黄柏生地汤，治阴火乘阳发热昼甚，自汗短气，口
　　　　　 渴无味。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                  7.加白芍、细辛、川芎、蔓荆-名顺气和中汤，治清阳不升，头痛恶风，脉弦微细 。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 8.加羌活、防风、细辛、川芎-名调荣养汤，治劳力伤寒，体热，恶寒，微渴，汗
出，身痛，脉浮无力。
　 煎服法：姜三斤，枣二枚，煎。肾萎缩服用大剂四逆汤、附子汤、白通汤即可痊愈肾萎缩、肾衰竭、尿毒症、前列腺炎等病服用大剂四逆汤、附子汤、白通汤即可痊愈

王正龙----《疑难杂症的中医治疗方法》
　 （12）少阴病（前列腺炎、尿毒症、肾萎缩、肾衰竭）
《伤寒论》说：「少阴之为病，脉微细，但欲寐。」心病于神则脉微，肾病于精则脉细，故说「脉微细」；病于阴则欲寐，病于阳则不得寐，只想睡而又睡不着，是阴阳俱病，故曰「但欲寐」。这就是少阴病的病情和提纲。

元阳虚则不能交于阴，元阴虚则不能交于阳，服用麻黄附子细辛汤，可令阴阳交而水火合，非发汗之义。而阴邪过盛者，非四逆汤、附子汤、白通汤等回阳之剂所不能愈。

附子汤药方：炮附子15g，云茯苓10g，红参片10g（或台党参30g），炒白术15g，生白芍10g。而「阴虚阳盛」的患者很少遇见，若见，定会有心中烦躁而不能躺卧的症状，服用黄莲阿胶鸡子黄汤等袪邪火之剂即可。
黄莲阿胶鸡子黄汤药方：川黄莲12g，枯黄苓3g，白芍药6g，生阿胶10g，鸡子黄2个（打匀，取1/3，服药时兑入搅匀，分三次温服）。这是唯一的回天手段。
至于前列腺炎、尿毒症、肾萎缩、肾衰竭等病，都属于「阴盛阳虚」证，服用大剂四逆汤、附子汤、白通汤即可痊愈。切不可轻易服用滋阴补肾的药物！更没有必要到西医那里去做手术！西医只知消炎、手术，不知元气虚实，所以不能治愈。
已经做了手术甚至换肾的患者，也可服用回阳之剂使病痛减轻，甚至可以代替防止人体排异的药物。
若用重灸关元穴的治疗方法，同时先服四逆汤，后服金匮肾气汤（丸）巩固疗效，未有不愈者（但危重病人的治愈率能达到40%就不简单了。其它药物也就不用提了）。施灸方法和注意事项可参考《炙法直论》一文。
肾萎缩、肾衰竭等病，都属于「阴盛阳虚」证，服用大剂四逆汤、附子汤、白通汤即可痊愈。

四逆汤药方：炮附子30~50g，淡干姜40~60g，炙甘草50~70g。（服药注意事项请阅读《方药阐真》一文）

附子汤药方：炮附子15g，云茯苓10g，红参片10g（或台党参30g），炒白术15g，生白芍10g。

白通汤药方：葱白四茎、干姜一两（5g）、附子一枚，生，去皮，破八片（15g）
各药方的用法和相关资料整理

大剂参附汤：对于脑血栓患者，脱证先用大剂参附汤（人参和附子各60g以上并浓缩）救急，然后可用补阳还五汤加四逆汤治之。补阳还五汤中的生黄芪必须用至120g，药方：生黄芪120g，当归尾6g，赤芍药6g，大川芎6g，桃仁泥3g，南红花3g，广地龙3g。四逆汤中的三种药物都必须用至30g，此等用量只会嫌其少而不会嫌其多。

参附汤组成：人参四钱（12g）、附子炮，去皮，三钱（9g）

四　逆　汤

〖方源〗《伤寒论》
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）
即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
〖组成〗 附子一枚，生用，去皮、破八片[15g]　　　　 干姜一两半[9g]　　　　 甘草炙，二两[6g]
〖用法〗以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
〖方歌〗四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，
　　　　腹痛吐泻脉微细，急投此方可回阳。

〖主治〗少阴病。四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微；或太阳病误汗亡阳。［病因病理］
〖功用〗回阳救逆。

君　附子　──　大辛大热，温肾壮阳，祛寒救逆。┐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├　助阳散寒
臣　干姜　──　辛热，温中散寒，助阳通脉。　　┘

　　　　　　　┌　固护阴液，缓姜、附的燥烈之性。
　　　　　　　│
佐使　炙甘草　┤　制附子毒性。
　　　　　　　│
　　　　　　　└　伍干姜温健脾阳。

 

1．本方为回阳救逆的代表方剂。除四肢厥冷外，应以神疲欲寐，舌淡苔白，脉微为证治要点。2．现代常用本方作为对心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者的急救方剂。

1．真热假寒者忌用。2．热厥及阳郁厥逆之证，禁用。3．服药呕吐者，可采用冷服法。

《医方论》：“四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方以治伤寒之少阴病。若太阴之腹痛下利，完谷不化；厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深入于里，真阳几微欲脱，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光；又恐姜、附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之。立方之法，尽美尽善，……四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象皆备，方可用之，否则不可轻投。”

〖附方一〗通脉四逆汤（《伤寒论》）
组成：甘草二两，炙（6g）、附子大者一枚，生用，去皮，破八片（20g）、干姜三两，强人可四两（12g）
用法：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
功用：回阳通脉。
主治：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或利止，脉不出等。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合（5ml），名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之”。
方歌：倍加干姜名通脉，温阳守中血脉畅。
〖附方二〗四逆加人参汤（《伤寒论》）
组成：即四逆汤加人参一两（6g）
用法：同四逆汤。
功用：回阳益气，救逆固脱。
主治：阴寒内盛四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。
方歌：人参加入四逆内，益气固脱效非常。
〖附方三〗白通汤（《伤寒论》）
组成：葱白四茎、干姜一两（5g）、附子一枚，生，去皮，破八片（15g）
用法：三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
功用：通阳破阴。
主治：少阴病，下利脉微者。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，加猪胆汁一合（5ml），人尿五合（25ml），名“白通加猪胆汁汤”。
方歌：四逆加葱去甘草，方名白通擅通阳。
〖附方四〗参附汤（《正体类要》）
组成：人参四钱（12g）、附子炮，去皮，三钱（9g）
用法：水煎服。阳气脱陷者倍用。
功用：益气回阳。
主治：阳气暴脱。手足逆冷，头晕气短，汗出脉微。
方歌：又有参附合为剂，回阳救脱挽危亡。

【方名】 当归四逆汤

【出处】 《伤寒论》

【分类】 温里剂-温经散寒

【组成】 当归（12克） 桂枝（9克） 芍药（9克） 细辛（3克） 通草（6克） 大枣（8枚，擘[bo]）炙甘草（6克）

【方诀】 当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着，再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱，内有久寒加姜茱，发表温中通经脉
不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。

【功用】温经散寒，养血通脉。【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。（本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。）

【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服（现代用法：水煎服。）【禁忌】 斟酌。

【临床应用】现代常化裁运用于治疗血栓闭塞性脉管炎、小儿睾丸鞘膜积液、偏头痛、新生儿硬肿症等属于血虚，阳气不足，寒侵经脉所致者。
【方解】本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。

【化裁】治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。

【方论】方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。

【附注】 本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。

方剂比较：《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》）

当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒，寒凝经脉的手足道冷及疼痛证；若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤；黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。

焦树德方剂心得十讲——四逆汤

制附子9～15克、干姜9克、炙甘草12克，水煎服。（剂量参考了高等中医院校教材《方剂学》）

此汤为回阳救逆之要剂。主用于阳气衰微，阴寒内盛，四肢厥逆冰冷，畏寒蜷卧，下利清谷，腹痛，口不渴，或兼见干呕、咽痛，或大汗亡阳，脉沉微细欲绝者。近人用它抢救休克，全身冷汗，体温下降，血压测不到，脉搏触不到，或似有似无等症。

本方加人参10克，名四逆加人参汤，治大吐大泻后，身恶寒，脉微欲绝，又出现下利，急以此汤温经回阳，益气生津。去甘草，加葱白4茎，名白通汤，治阳虚寒盛下利，脉微，阳气不能通达之证。四逆汤加重干姜（改为12～18克），名通脉四逆汤，治阳虚寒盛，下利清谷，手足厥逆，里寒外热，身反不恶寒，面色红赤，或腹痛、或干呕、或咽痛、或利，脉不出等症。面赤者可再加葱9茎；腹中痛加白芍18克；呕者加生姜10克；咽痛者加桔梗3克；利止脉不出者加人参（益气行血）。

近二三十年，曾有些大医院把人参、附子、干姜做成注射液，名”参附姜”注射液，用于抢救休克、心衰，有良好作用。

理中汤、四逆汤、吴茱萸汤皆治阳虚吐利之证。但理中汤的主证在利；四逆汤的主证为厥；吴茱萸汤的主证在呕。同中又有异也，不可不辨。

四逆汤与回阳救急汤（附子9克、干姜6克、肉桂3克、人参6克、白术9克、茯苓10克、陈皮6克、炙甘草4.5克）相比较：前者主治阳虚寒盛四肢厥逆之证；后者回阳救逆之力更大，主治寒邪直中三阴或吐泻亡阳，阴寒较重，呕吐较轻，正气欲脱者。

四逆散与四逆汤均治手足厥逆，但四逆汤主治阳虚不能温煦四末之厥逆。四逆散则治肝郁气滞，表里不和，热邪内郁，气机不能通达四肢之厥逆，故治以和解表里，舒肝理脾之法，与四逆汤法截然不同，不可混淆。

血压很高而脉微细的患者，可先服当归四逆汤以通血脉，而后再服四逆汤以袪寒兴阳。
如果医生对于服用四逆汤的把握不大，可以先服用附子理中汤，其中：红人参20g，炒白术40g，淡干姜50g，炮附子30g，炙甘草15g。红参用两根，主要是针对虚阳上亢、头痛眩晕型的患者，这样可以利用人参的阴寒特性和肺的肃降功能，使患者的不良感受不致过于强烈。其中，人参能够补充心、脾、肺的经气，附子理中汤能够较快地恢复脾胃功能，就可以较快使脏腑的经气得到恢复。脏腑的经气有所恢复，人体内的「老天爷」就会根据元气恢复的情况，自动降低血压直至恢复到正常状态。

 附子汤的临床辨证新用

唐文生 河南省邓县中医院

　　附子汤出自《伤寒论》，由炮附子、芍药、茯苓、白术、人参五味药组成，为温阳散寒、健脾祛湿之剂。现将我们临床辨证运用此方的体会，简介于下：
　　一、背恶寒
　　我们以此方治疗冠心病等属胸阳不振、阴寒内盛所致的“背恶寒”常可获效。临床中，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品；四肢发凉加桂枝；气虚者加黄芪，重用参附；夹痰者重用茯苓，加薤白、半夏。
　　唐××，男，51岁。1980年6月24日入院治疗。
　　平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠，血压持续在190～170/120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某医院诊以心肌梗塞，经吸氧、输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀，祛湿化痰，育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。3月26日突发心绞痛，症见面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛，胸阳不振。尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者……附子汤主之。”以附子汤加味。处方：红参、炮附子各10克，白术、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎频服。
　　服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。二剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150～140/100～90毫米汞柱之间，能上班工作。
　　二、脉沉，手足寒
　　我们常以本方加减治疗外周血管疾病（如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏现象），冻疮见手足寒和脉沉之症者。在治疗雷诺氏现象时加水蛭、蜈蚣、全蝎等；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花等；年老体弱者酌加当归、黄芪；肢寒甚者加细辛、桂枝。现举临床治验。
　　赛××，男，78岁，1981年2月12日入院。
　　久有气喘、咳嗽、心悸。半月前突觉双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加剧，剧痛难眠。3天后，双脚变为紫黑色，以活血化瘀中药及西药脉通等，症状仍不能控制，病情急剧恶化，左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。经介绍入我院治疗。
　　证见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰凉，色呈暗黑，双足背、胫后、腘动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液，舌淡白而润，脉沉迟无力。脉率60次/分。证属脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。
　　处方：炮附子、党参、茯苓、黄芪各30g，白芍、桂枝各15g，白术18g，细辛10g。
　　服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3～5个小时。上方加当归30g，再服20剂后，伤口缩小，双足黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，腘动脉搏动已能触及。
　　三、骨节痛
　　我们常以此方加减治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎之骨节疼痛，属阳虚寒胜者。上之重加桂枝；湿重者加苡仁，重用白术30～60克；寒盛者重用炮附子30～45克。类风湿性关节炎，可加黄芪、乳香、没药等益气化瘀之品。现举临床治验。
　　王××，女，32岁，1981年3月27日诊治。
　　阴雨连绵，又居湿地，遂成四肢骨节沉困疼痛，经诊为风湿性关节炎，服激素类药物，病情时轻时重，又服散寒驱风除湿等中药，症仍不解，遂来我院门诊。
　　症见：面色青黄，气短乏力，骨节酸困疼痛，固定不移，遇寒加重，步履维艰，舌质淡苔薄白，脉沉细无力。此属阳气虚衰，寒湿凝滞。治宜益气温阳，除湿通络。
　　处方：炮附片、党身、白芍、白术、茯苓各30克，细辛15克，黄芪60克。
　　服上方4剂，疼痛减轻，可扶杖来诊。原方继服12剂，疼痛消失，可弃杖而行，能参加体力劳动。
　　四、腹痛
　　仲景在《金匮要略》中有：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇……当以附子汤温其脏”。吾师周连三先生生前常以本方加减治疗妇人胎胀腹痛，尝谓：“此方为温阳峻剂，附子又为有毒之品，妊娠三四月时要慎用。仲景在妊娠六七月时用附子是因为胎元已成，此时用附子则无坠胎之弊，何况胞宫虚寒，失于温煦，有是证则用是药，有故无殒也。其辨证需严格掌握，主要有腹痛发冷，入夜痛甚，喜按喜暖，小便清长，恶寒身倦，胎胀脉弦，舌淡苔白多津等症，方可以本方加减施治。附子乃扶阳止痛之佳品也。”
　　本方能治妊娠腹痛，不限于少腹，对腹中痛，上腹部疼痛，辨证属阳虚寒盛者，多能手效。如西医诊为胃痉挛疼痛者加干姜；下利重用白芍；兼带红白夹杂者酌加黄连、黄柏；泻泄滑脱不止去芍药，加赤石脂。现举临床治验。
　　木××，女，28岁，1963年10月12日诊治。
　　患者身体素健，妊娠6月，感腹部冷痛，恶寒身重，先后服当归芍药散等方剂，腹痛仍未好转。
　　症见：面色青黄，少腹冷痛，恶寒身倦，入夜加重，胎胀脉弦，大便溏薄，舌淡苔白，并发低热。此属里气虚寒，阴寒内盛所致。治宜温脏回阳，益气健脾。
　　处方：附子、白术各24克，白芍、党参各15克，茯苓、黄芪各30克。
　　患者家属以处方内有附子，其辛热有毒，坠胎为百药之长，遂弃之不用，仅服余药2剂，诸症不解。二诊，余告之曰：“附子为温阳散寒之佳品，本方之主药也，弃而不用，焉能收效！”遂以原方，服药4剂，诸症消失，后足月顺产一男婴，健康如常。

体会
　　附子汤仲景治少阴虚寒之剂。《金匮》亦用此方治疗胎胀，实际功能远不限于此。
　　方中附子为温阳峻品，用以为君，审仲景姜附方中，附子多用一枚，唯本方用至二枚。临床体会，附子实能破阴回阳，除湿镇痛。我们于临床中，附子常大剂运用，常用15～30g，重则60克，每收卓效。附子虽为辛热有毒之品，经炮制后，其毒已微。掌握药物的煎服法，是提高疗效的关键，本方附子用量较大，需先煎半小时，再纳诸药，三煎兑于一起，浓煎混匀，分4次服，则无中毒之虑。

张锡纯《医学衷中参西录》【附子汤方】附子二枚炮去皮破八片，茯苓二两，人参二两，白术四两，芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

《伤寒论》原文︰少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

白术附子汤

【来源】《金匮要略》卷上。

【组成】白术6克  附子10克(炮，去皮)  甘草3克(炙)  生姜4.5克(切)  大枣6枚

【用法】上五味，以水1.2升，煮取400毫升，去滓，分三次温服。一服觉身痹半日许，再服、三服都尽。其人如冒状，勿怪。

【功用】祛风除湿。

【主治】风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，大便坚，小便自利者。

白术附子汤
【来源】《外台秘要》卷十五引《近效方》。

【组成】白术9克  附子10克(炮)  甘草6克(炙)  桂心12克

【用法】上四味，切，以水600毫升，煮取300毫升，分为三服，一日三次。初服得微汗即解。

【功用】补脾胃，益精气。

【主治】风虚头重，目眩，不知食味，风湿相搏，骨节疼痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身体微肿者。

【禁忌】服药期间，忌食海藻、菘菜、猪肉、生葱、桃，李、雀肉等。

 《伤寒论》白通汤

【处方】 附子15g 干姜6g 葱白四根

【来源】白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，急需通阳破阴，以防阴盛逼阳，所以用辛温通阳之葱白，合姜、附以通阳复脉。因下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴之意。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，是阴寒盛于里，阳气欲上脱，阴气欲下脱之危象，所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加胆汁、人尿滋阴以和阳，是反佐之法。原文有“服汤，脉暴出者死，微续者生。”方后还有“若无胆，亦可用”，可知重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处，与通脉四逆汤之“无猪胆，以羊胆代之”之反佐法，皆有深意，须详加领悟。

【功能主治】破阴回阳，宣通上下。少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。

【用法用量】上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合（5ml），人尿五合（25ml），名“白通加猪胆汁汤”。

白通汤《伤寒论》

【处方】葱白4茎 干姜3克 附子10克（生）

【功能主治】破阴回阳，宣通上下。治少阴病，下利，四肢厥逆，面赤脉微之戴阳证。

【用法用量】上三味，以水600毫升，煮取200毫升，去滓，分温再服。

白通汤出自<伤寒论>,由葱白、生附子、干姜组成,是治疗少阴病阴盛戴阳证之主方,具通阳及回阳救逆功效,用于治疗因阳气不足而致气机升降障碍、阴阳逆乱、上下不相交证.方中一味葱白,通阳之力胜于附子,但药房一般不备,临床可用薤白代替葱白,二者同属百合科,功效相近