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王某，男，35岁，2003年11月18日初诊。 患者因周身皮肤瘙痒1年余，加重2个月就诊，曾在某西医院诊为“荨麻疹”，先后用“息斯敏”、“葡萄糖酸钙”、“维生素C”等治疗，病情缓解不明显，皮肤瘙痒多因遇风后加重，且搔抓后皮肤出现条索状风团，皮肤划痕征（+）。 刻诊：全身皮肤未见疹子和血痂，舌淡苔白微腻，脉细弱。 病机：风中腠理，气郁津凝。 处方：《局方》消风散加减 羌活 10g 防风 10g 荆芥 10g 薄荷 10g 僵蚕 10g 蝉衣 10g 川芎 15g 茯苓 15g 陈皮 10g 厚朴 15g 人参 10g 炙甘草 6g 水煎服，每日1剂，连服4剂 11月21日复诊：服药后症状明显好转，偶感遇风稍痒，无其他不适，舌脉同前，继服7剂而愈。 【侍诊心得】 荨麻疹，俗称“风疙瘩”、“风疹块”，是一种常见的过敏性皮肤病，主要表现为皮肤出现大小不等、形状不一的鲜红色或苍白色风团，发得快，退得快，局部伴有瘙痒感或灼热感，陈老认为，《局方》消风散治疗过敏性疾病，疗效颇佳，可与麻黄连轺赤小豆汤、葛根汤、桂麻各半汤等方媲美。 本案选用《局方》消风散是以为瘙痒为主，搔抓后，全身皮肤未见疹子和血痂（或皮肤不破，不见血珠，不渗水液）为辨证要点，这也是与教材《方剂学》选用的《外科正宗》消风散的重要鉴别点。本案患者遇风后，瘙痒加重，搔抓后，皮肤起条索状风团，为风中腠理，气郁津凝所致，故当疏风散邪，利气行津。方中用药可分为四组： (1) 祛风药：患者的瘙痒症状以遇风后加重为特点，提示病情与感受外风密切相关，故选用羌活、防风、荆芥、薄荷疏风止痒。 (2) 补气药：人参助正祛邪。本案患者无倦怠乏力，少气懒言等气虚症状，为何用人参补气？中医学认为，荨麻疹的发生，与体质因素“禀赋不耐”密切相关。“禀赋不耐”的体质特点在临床上可分为五种证型：气虚体质、阳虚体质、血虚体质、血瘀体质、蕴毒体质。从患者的病程和脉象来看，均提示有正气不足之征：周身皮肤瘙痒1年余，病程较长，脉象细弱，故通过人参扶助正气，既可在一定程度上有助于调整患者体质“禀赋不耐”的特异性，提高机体对环境的适应能力，又可助正祛风。 (3) 解痉药：陈老在《中医治法与方剂》中指出，《局方》消风散治疗瘙痒症的病位在三焦，三焦是外通肌表，内连五脏的一种组织，是津气升降出入的通道。一旦风邪羁留腠理，外不得疏，内不得泄，引起三焦膜腠痉挛，气郁湿阻，津行不畅，郁于肌肤而成瘙痒，故选用僵蚕、蝉蜕息风解痉，解除膜原挛急，使其恢复正常，照顾到组织结构。 (4) 流通气血津液：气血津液是流通于组织结构中的基础物质，由于三焦膜腠痉挛，导滞气血津液的流通受阻，形成气滞、血瘀、痰凝等病理产物，故选用陈皮、厚朴畅通三焦之气，茯苓淡渗利湿，川芎活血调营。这也充分体现陈老选方用药注重照顾组织结构的同时，不忘流通气血津液的特点。复诊时，患者自诉服药后症状明显好转，偶感遇风稍痒，无其他不适，继服7剂而愈。 【按语】 荨麻疹病，中医称为风丹，病位在手少阳三焦膜腠之中。少阳三焦是由膜原腠理两个部分组成，属于半表半里。外通肌表，内联脏腑，表里上下，无处不有，五脏六腑，无所不包，是其津气升降出入之所。心系血络，遍布全身，无处不有，是血环流之路，具有遇寒则挛特征。一旦风寒羁留少阳三焦之腠（膜外间隙），外不得疏，内不得泄，膜络挛急，气血水津流通不利，肌表隆起红色包块，高出表面，时散时起，称为风丹。 如因膜原部分挛急，水津凝结，皮下如豆，谓之隐疹，有的发痒，有的不痒。如果血络挛急，血行不利，凝聚成疹，搔之出血，谓之风疹；如果深入胃肠，可呈腹痛；如果风邪侵入某部一隅，则呈局部发痒。以上三种病变，都有瘙痒难禁特征。如果血络破裂，血溢脉外，凝结皮下，颜色黯红，称为紫癜；如果五脏管道中的血络破裂，血液外泄，九窍中的一窍出血，仍为紫癜范畴，仅因出血部位不同；由于络中之血外出无阻，所以不痒；如果体表细小孙络阻滞肌肤日久，不痒不痛，麻木不仁，称为顽麻，以上三种病变，都无瘙痒特征。 如果头目昏眩、鼻塞、耳鸣，则因风邪上攻所致。《局方》消风散均能治者，因其均属风邪为患，膜络紧张，挛急使然。本方所治证象，虽然各不相同，机制则一，充分体现了异病同治的特色。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 ——编辑整理：李汶峰 |
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