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李保平 广州明医堂中医门诊 孙奇 哈尔滨市中医医院 王洪绪及《外科症治全生集》 王维德，字洪绪，别号林屋散人。《清史稿》记载：“维德兼通阴阳家言，著《永宁通书》、《卜筮正宗》”。王洪绪是精通卜筮的阴阳学家，又精通中医外科，善于痈疽的阴阳辨证论治。王氏在外科方面的主要成就，在于辨别痈疽之阴阳虚实，尤其是他着重阐述了阴疽的病因病机，创立了阴疽的治疗原则及有效方剂。王氏以其“祖遗秘术，及予临症，将药到病愈之方”和盘托出，公诸于世。又凡例中，王氏说若此书证治之法无效，“情愿万劫披毛，甘受屠家诛戮。” 何谓石疽 隋代巢元方的《诸病源候论·石疽候》中记载：“其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如痤疖，[革卯]如石，故谓之石疽也”。清朝吴谦的《医宗金鉴》上石疽一病注中认为“此疽生于颈项两旁，形如桃李，皮色如常，坚硬如石。”以其漫肿无头，坚硬如石为特征。 王洪绪认为：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致”。石疽，以其病因病机错综复杂，临床十分棘手，该病特点“本虚标实”，即全身正气不足，局部病灶标实。正气不足以阳气不足是本病的根源，局部为有形之邪凝滞而形成癌毒。 在辨证时，王氏把石疽分为三期论治。以石疽局部是否成脓及溃烂为标准，分为石疽初起、阴疽成脓及石疽溃后，共分为三期。在治疗上又将石疽分为四个阶段：即在石疽的三期基础上，若经过有效治疗后，毒邪已尽，正气亏虚，这个阶段可以看作是石疽的末期。因此，王洪绪在治疗上把阴疽分为：阴疽初起、阴疽成脓、阴疽溃后及毒邪已去，四个阶段。 石疽与相关疾病的鉴别诊断 王氏于阴疽论中说：“阴毒之症，皮色皆同，然有 肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨。” 该章中谈到，凡是“肿而不坚，痛而难忍，流注也。肿而坚硬微痛，贴骨、鹤膝、横痃、骨槽等类是也。不肿而痛，骨骱麻木，手足不仁，风湿也。坚硬如核，初起不痛，乳岩瘰疬也。不痛而坚，形大如拳，恶核失荣也。不痛不坚，软而渐大，瘿瘤也。不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。”他又强调说：“此等症候，尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽。” 石疽又当与痰核相鉴别，王氏所述之恶核痰核，马氏注曰“恶核难溃敛，即服药亦难取效。”王氏认为“大者恶核，小者痰核，与石疽初起相同。然其寒凝甚结，毒根最深，极难软熟。”而“石疽初起如恶核，渐大如拳”。却较痰核为轻缓也。除此之外，《外科斟诠》又有失营症，邹五峰认为石疽与失营需要认真鉴别。石疽起病急，发病迅速。失营发病缓慢，疼痛也较石疽为轻。书中记载：“石疽来势暴急，稍知痛痒。失营来势缓慢，不知痛痒之为别耳。”又王氏所论之恶核痰核，似乎又与失营症相似。如阴疽论中所说“恶核失荣也”。总之，王氏认为“如其初起疼痛者易消，重按不痛而坚者，毒根深固，消之难速。” 石疽的治疗原则 王氏关于石疽的治疗原则，其总体原则不外乎于阴疽的治疗。王洪绪在自序中强调“夫红痈乃阳实之症，气血热而毒滞。白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝。二者俱以开腠理为要”又谈到“倘误服寒凉，其色变如隔宿猪肝，毒攻内腑，神昏即死。夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也。患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。”在痈疽总论中，王洪绪也对阴疽的治疗作了详尽的解释。“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆？”可以总结出，王洪绪治疗阴疽始终以温补开腠消解为主要治疗原则。 石疽的治疗方法 王洪绪治疗痈疽概分阴阳，阴疽总以温补气血温化寒痰为主。其于凡例中说：“是集专论阴虚阳实，认定红白两色，是痈是疽。治即痊愈。”具体应用于石疽时，王氏针对石疽初期运用阳和汤温补气血、散寒化滞，配合犀黄丸，祛瘀散结，消肿止痛。二种药轮服，即可消散。《外科症治全生集·石疽》中记载：“初起如恶核，渐大如拳，急以阳和汤、犀黄丸，每日轮服可消。”如果长为巨大的体表肿瘤，且病灶坚硬，疼痛并不严重，红筋暴露则不可治，按王氏观点，似乎又像是石疽夹杂血管瘤等复杂病症。王氏曰：“其内已痛,血海不治。”若青筋暴露者，内服阳和汤，外用商陆根捣烂和食盐少许外敷。又曰：“如迟至大如升斗，仍如石硬不痛，又日久患现红筋则不治。再久患生斑片，自溃在即之证也。溃即放血，三日内毙。如现青筋者可治，内服阳和汤，外以活商陆根捣烂，加食盐少许，敷涂，数日作痒，半月皱皮”。 王氏以病灶局部跳痛来判断石疽是否成脓。如“如偶作一抽之痛，乃是有脓之证。”待病灶熟透，则按照石疽成脓治法，采用托法，以银针刺透脓腔，复以刀扩口，置入引流药捻，内服千金讬里散加味，外以阳和解凝膏外贴，去其寒凝之毒，令其速溃。王氏曰：“有脓袋下，以银针穿之，当服千金讬里散，加熟地同生黄芪各一两，代水煎药。服十剂后。以阳和解凝膏满贴患上，空出穿针之眼，使其血活”。 若是已溃之石疽，且毒邪水已经去尽，则本着“脾健则肌肉自生”，采用大补气血，调理脾胃，生肌长肉为主，应用十全大补，加味保元汤等予以治疗。王氏曰：“若皮膜中似成脓巷，用布绑紧，使皮膜相连。内服大补、保元等汤，参芪忌炙，服至收功。”又当减去人参，重用黃耆，如医案中记载当于“大剂滋补讬里，删去人参，倍增生芪。”同时也强调道：“如其毒气未尽，忌投补剂。”也就是说，若非癌毒散尽，不可使用大补之剂。 又马氏评曰：“现青筋者亦不可治。”也就是说晚期石疽，癌毒炽盛，内攻脏腑，九死一生。故曰：“商陆虽能溃坚，用之皮腐，入盐更痛，徒伤其肌，徒增其痛，未必能消，祗有服补养气血之剂，以解阴凝，庶可保延岁月。”也是强调石疽末期，保护胃气，尽量延长患者生存时间。 王洪绪治疗石疽的学术特点 善用消法，兼以托法，灵活运用补法，不轻用刀针。 1.以消为贵 《黄帝内经》曰：“坚者消之。”又《医学心悟》中说：“消者，去其壅也。”凡能去邪之壅塞经络者，皆可谓之“消”。自元·齐德之首倡“消托补”为外科三法以来，历代医家奉为圭臬。王洪绪力倡“以消为贵，以托为畏。”纵观《外科症治全生集》通篇，王洪绪治疗阴疽运用阳和汤，治疗流注的二陈汤和阳和丸，治瘰疬的子龙丸、小金丹等，用于冻疮的阳和解凝膏，以及名方犀黄丸等，均体现善用消法的特征。 2.以托为畏 消托补三大治疗法则，在外科的内治法中处于重要地位。《外科精要》明确指出：“凡为疡医，不可一日无托里之法”，又说“脓未成使脓早成，脓已成使新肉早生。气血虚者托里补之，阴阳不和者托里调之。”托法一直为历代外科医家所重视。王洪绪认为“余家之法，以消为贵，以讬为畏。即流注、瘰疬、恶核，倘有溃者，仍不敢讬。讬则溃者虽敛，增出者又如何耶？”但从王洪绪治疗石疽来看，王氏不是不用托法，而是慎用托法。如“如其毒气未尽，忌投补剂。”在治疗阴疽末期，毒邪已去，他明确提出要用加味保元汤，并且大量应用生黄芪，托毒外出。生甘草益气补中，而兼解毒。肉桂暖脾胃而入营以温经散寒，做到补虚而兼托里，避免邪毒内陷，余毒为患。又去人参，避免邪恋。 温补气血，散寒化滞 王洪绪十分重视温补气血，散寒化滞之法。《痈疽总论》说：“既患寒疽，酷暑仍宜温暖。”凡患阴疽，当用温热之品，散血中之寒，而寒痰可以消散。温散之法主要用于石疽未溃之前。王洪绪所创立的阳和汤，至今仍是临床上的常用方剂。 熟地一两，肉桂一钱（去皮研粉），麻黄五分，鹿角胶三钱，白芥子二钱，姜炭五分，生甘草一钱。 该方用于治疗附骨阴疽、脱疽、流注及鹤膝风等，是临床治疗阴疽的首选方剂。王氏石疽医案记载，以阳和汤治疗石疽，“十日则止一抽之痛，十三剂里外作痒，十六剂顶软，十八剂通患软，其颈项之疬块，两腋之恶核，尽行消散，一无形迹，止剩石疽未平，立起内脓袋下。”该方组方严谨，明确针对阴疽的病机而设立，“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝。”方中肉桂、姜炭温经祛寒，麻黄辛散达邪，白芥子祛除经络之顽痰，熟地、鹿角胶养阴助阳、扶正祛邪。故王氏曰：“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑，不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。学者照方依治，自无不愈，倘有加减，定难奏效。”又自序说：“白疽解寒立愈。” 化瘀散结，消肿止痛 石疽因经络为瘀血顽痰阻滞不通，结块肿胀，发为病灶。故活血祛瘀、解毒消散是治疗石疽的积极手段之一。王洪绪祛瘀消结的重要方剂是犀黄丸，是方寒热并用，由犀黄、麝香、乳香、没药等组成，方中以麝香辛香，开通走窜诸经络，可以行血中之瘀滞。牛黄豁痰开窍，清热解毒，《本草经疏》认为牛黄，可以入心肝二经，祛除邪热胶痰之病。又配伍大量乳香、没药活血化瘀，消肿定痛。王洪绪在应用阳和汤时，辅以犀黄丸，以共奏辛散温通，祛瘀消结，消肿定痛之功。 祛痰逐水，解毒散结 毒邪郁于肌腠经络，非但可加重气血瘀阻，又可产生寒痰凝滞经脉。痰瘀相因而成，痰瘀互结的现象，在临床也屡见不鲜。因此，祛痰逐水，解毒散结也是消除局部肿块的重要方法。按《本草》用新鲜的商陆，酌加食盐，捣烂外敷，可以治疗疮疡肿毒，具有消肿散结的作用。《中药大辞典》也记载商陆具有祛痰、抗菌及抗病毒，疗痈肿恶疮等作用。 消补兼施，双管齐下 王洪绪治疗石疽一贯采用温补的方法。阳和汤中，熟地、鹿角胶、肉桂滋阴养阳，以温补为主，加上麻黄、白芥子祛痰散邪，双管齐下，消补兼施。石疽末期，运用加味保元汤、十全大补等补中兼托，鼓舞气血。王氏运用补法时多与消托之法合用，做到滋补之时兼顾开理，滋补之时，辅以温药。避免了“滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱……滋补不兼温暖，则血凝气滞。”王洪绪治疗石疽时，不仅仅单用一种方法。他以消为贵，但消法之中兼以托法，又兼温补。石疽末期以纯补气血，调理脾胃，但补中亦有托法以为羽翼。 反对滥用刀针 王洪绪提出“唯疔用刺，其外概不轻用刀针”，王洪绪全书提倡以内治为主，兼以外用药物为辅，非万不得已，不轻易手术。于石疽证治法中，王氏认为，倘若脓成，可以银针刺透，并以刀扩口，可以促进毒邪排出。如石疽症中说：“有脓袋下，以银针穿之。”又医案中说：“先以银针刺穿，后以刀阔其口，以纸钉塞入孔内。”是皆脓成才用手术之法也。 顾护胃气，扶正祛邪 明·陈实功说：“外科尤以调理脾胃为要。”王洪绪认为“盖脾胃有关生死。故首贵止痛，次宜健脾。”强调肿瘤论治，顾护胃气是关键。现今中医论治肿瘤，带癌生存，或者为治疗和生存时间也以顾护胃气为首。《外科证治全书》又强调道，慎用寒凉，保护胃气。“未有药伤其脾胃而能愈病者，亦未有不能运行饮食之脾胃，而反能运行诸药者也。”故历代医家在治疗肿瘤时，均十分注意调养脾胃的重要性。特别是补养脾胃，扶正固本，可以提高病人的生存质量，使患者长期带癌生存。 总结 王洪绪首创石疽分为三期辨证，四期论治，立以阳和汤、犀黄丸为代表方剂治疗石疽，临床用于治疗石疽及多种恶性肿瘤。就目前医疗环境而言，中西医结合治疗肿瘤是医学发展的必然趋势，如何运用中医特色治疗石疽，发挥中医药对肿瘤及机体内环境的调节和治疗作用，是中医学界所要承担起的一个重要任务。 参考文献 [1]许亚梅贾玫 张雅月 侯丽 李冬云 陈信义.恶性淋巴瘤(石疽)常见证候要素及中医证型初探[J].北京中医药，2012；22（9）：727. [2]李修五.控脑砂并发上石疽证治分析[J].重庆中医药杂志，1989；（2）：21. [3]卢传坚 黎汉津.沈炎南教授治疗颈淋巴结肿大的经验[J].新中医，1992；（8）：17. [4]清·赵尔巽.《清史稿》.[M]，北京：中华书局，1998，第一版 [5]清.王维德.《外科症治全生集·序》.［M］光绪戊寅季夏潘敏德堂重刊本. [6]隋.巢元方等.《诸病源候论》.［M］北京.人民卫生出版社.1982，第一版：174下. [7]清.吴谦等.《医宗金鉴》.［M］北京.人民卫生出版社影印.1956，第一版：141上. [8]清.王维德.《外科症治全生集·痈疽总论》.［M］光绪戊寅季夏潘敏德堂重刊本.1.1 [9]孙桂芝.《孙桂芝实用中医肿瘤学》.［M］北京：中国中医药出版社，2009，第一版：388. [10]清.王维德.《外科症治全生集·石疽》.［M］光绪戊寅季夏潘敏德堂重刊本.1.11 |
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来自： 邻村阿牛 > 《A.癌症理论知识》
