2021年5月7日至8日
中医惠民老师与王金民老师的对话记录
中医惠民老师：
39、伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之？
大青龙发身体里的水气吗？
他这个为什么不能直接用麻桂发之呢？
为什么麻桂要加个石膏呢？
无少阴证？有阳明证？
加石膏水积于身则身沉重，身不疼说明不寒。
脉浮缓，应该属于风水，也没说有汗无汗，应该没汗，就水积在营卫了，发发汗把它发出去，但又无寒，又怕麻桂太热了，所以加石膏平衡一下。
王金民老师：
38、太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服之。服之则厥逆。筋惕肉瞤。此为逆也。
39、伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。
《金匮要略》12 痰饮咳嗽， 第23、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
我们结合伤寒论，金匮前后条文整体看一下，大青龙汤的功用与禁忌：
第38条脉浮紧为太阳伤寒，不汗而烦躁者，寒邪内郁化热或从素体阳明热盛之体而从热化:用大青龙汤外散内清；下半句大青龙发汗力强，而脉微弱，汗出恶风，太阳中风，禁之，否则汗出过多，则亡阳，亡血而阳厥或血厥等变证重生……
第39条应接上一条，误治，而脉由浮紧变为浮缓，表寒仍在，热未清，水气未散条文：伤寒脉浮缓为风湿。身不疼。但重(身有水气)。乍有轻时(风湿游走之过)。大青龙汤发之。无少阴证者(因少阴阳阴俱虚，不可用大青龙汤否则犯虚虚实实之戎)。
《金匮要略》12 痰饮咳嗽 第23、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。大青龙汤=麻黄汤+越婢汤，发汗开表，宣肺行水。
我们可以桂枝二越婢一汤大青龙汤比较一下。
我们再看伤寒论27条：太阳病小郁方。
伤寒论第27条、太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。
理解为以下倒装句：伤寒论第27条、太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也。不可发汗。
中医惠民老师：脉浮紧与脉浮缓和脉微弱是体内的津液由强变弱的脉变。紧者实，缓弱者虚。
王金民老师：紧为诸痛主于寒，实寒。
一多老师：
无少阴证，因为阴不得有汗。
中医惠民老师：
阴不得有汗，不好解释（以下下划线部分，原聊天记录为与汗相关的条文截图）
7.辨少阴病脉证并治
325、少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
8.辨厥阴病脉证并治
334、伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。
335、伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者必口伤烂赤。346、伤寒六七日不利，便发热而利其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。
353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主。
中医惠民老师：少阴证脉微细，但欲寐。
阴证有汗多数都是险证，就等于是阳症见阴脉者，太阴病：脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。这个应该是太阴与太阳合病，脉浮是表，又有下利，所以先解表。其实桂枝汤它也可以治里，有点理中汤的功效。
中医惠民老师：
这天一热，它也出一阵汗(雨)， 天在下雨前，人也特爱出汗，那天营卫不和，感冒是什么样的呢？
打雷就是在咳嗽，天旱就是发烧。人以天地之气生，四时之法成，可见天地会直接影响到人。若天热而不下雨，那就是暑旱，人也会得甘露白虎证，这个为什么从冰箱里拿出来，装进一个新的袋子里，里面凉，外面会冒汗，总算让我知道白虎汤为什么能发汗了。
事物是两面性的，一个冷，一个热。两个都达到目的。可以冻干，也可以烤干，所以世人顺骑马，老子反骑牛。
一多老师：
在阳微结这条，大概意思是少阴病一般无汗，也不能有汗，少阴病大汗只在阳脱才会出现，这条很难理解，少阳阳微结，兼厥阴，因手足冷？大家怎么看？纯阴结啥概念？请教各位！
中医惠民老师：
@员肄多 华山 中医师 能理会148这条的人，功底就已经更上几层了
虚和斋老师：
员肄多 华山 中医师 请参见“大黄附子汤”条。这一条在桂林古本中是直接列在“阳明病”篇。
意思比通行教材更清晰明了。
中医惠民老师：
为什么说：假令纯阴结，不得复有外证呢？后面又说阴不得有汗，说明有汗就是外证，他头汗出，是有外证。
头汗出又微恶寒，说明在表，手足冷呢？也是恶寒的表现。心下满，口不欲食是少阳。大便硬，脉细者，此为阳微结。
阳明病微结，必有表，复有里也，说明表里同病。
脉沉亦在里也，汗出为阳微，在表。他说假如是纯阴结，不会有外证，不会有汗，是半在里半在表。
今头汗出，故知非少阴也。
少阴证是什么样的？脉细，脉沉细，这条的脉就是象少阴脉。
用证来分析就是非少阴也。脉有阳结，阴结者，何以别之，答曰:其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也。反之，其脉沉而迟，不能食，大便反硬，名曰阴结也。它是脉沉细，不欲食，大便硬。
这条的病情所以比较复杂。头汗出，多半在阳明。阳明蒸汽上头，阳明才二阳合明，头还是三阳之汇呢。
王金民老师：
148、伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。复有里也。脉沉。亦在里也。汗出。为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。
阳微结与阴结之鉴别：此阳微结阳证见阴脉，脉沉紧而出头汗出，阴结汗出为亡阳之象，与此不否，此为阳微结:少阳枢机热郁，阳微结则热郁于里，则阳不达四未而见手足冷。
热凝结则心下满。口不欲食。大便硬。脉细者，此为阳微结。
与小柴胡汤，上焦得通，下焦得下，身濈然汗出而解，设不了了者则少阳阳明合病，少阳枢机不利，热郁于里传阳明成热结，当用大柴胡汤，得屎而解……
参考伤寒论第100条，阴结当温其里，后……伤寒。阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。小柴胡汤主之。
阴结参考伤寒论第191条阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。我认为当以理中丸解。
386、霍乱。头痛发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
阴结：因阳明阴寒凝结不化，无力传导而便秘。或与太阴少阳阳虚，完谷不化，初溏，日久结为虚秘。
或与阳明太阴阴虚而致精亏乏致阳明腑干结而阴结。
景岳阳虚者，益其火则阴凝自化，宜右归饮、大补元煎、大营煎之类主之，或以人参当归数钱煎汤送右归丸、八味丸。
阴虚者，治宜滋肾润燥，宜左归饮、左归丸、当归地黄饮、五福饮、六味地黄丸之类主之。二者欲其速行，宜于前法中各加肉苁蓉二三钱。
亦有将寒秘、气虚秘、湿秘等归为阴结。
临床体会:阳明太阴三因不相合时，有阴虚者用六味之辈补剂当有法度，急补则药不能肾而中焦不化，则补剂化火上扬，则合中焦使脾胃升降相宜，燥湿相剂，纳运相合而入补剂则六味之辈得运而入肾为肾用，行滋阴润燥之功……
伤寒论第279条、本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。
伤寒论第209条、阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
阳明三急下，少阳三急下。
又金匮要略 服满寒疝宿食。
9、病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
11、痛而闭者，厚朴三物汤主之。
12、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
13、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
14、心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
15、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
16、寒气厥逆，赤丸主之。
17、腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相抟，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦（一云沉紧，一云弦）者，大乌头煎主之。
18、寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。19、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 20、其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
《外台》乌头汤 治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。
《外台》柴胡桂枝汤方 治心腹卒中痛者
《外台》走马汤 治中恶心痛腹胀，大便不通。
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