医保南通保

【保障责任】

保障	免赔额	报销比例	年度限额
责任 1：住院医疗自付费用保障	次免赔 0.8 万元	70%	100 万
责任 2：住院医疗自费费用保障	次免赔 0.8 万元	70% (非既往症人群)	100 万
		50% （既往症人群）	50 万
责任 3：非住院范围外高额特定肿瘤药品保障	年免赔 1 万元	70% (非既往症人群)	100 万
		50% （既往症人群）	50 万
责任 4：重度恶性肿瘤补偿金	无	30 天等待期后首次确诊重度恶性肿瘤， 一次性给付 1 万元。
责任 5：罕见病保障	年免赔 1 万元	70%	100 万

*具体既往症人群释义见下文相关内容

保障责任一：住院医疗自付费用保障

在保险期间内，被保险人在医保定点医疗机构住院所产生的符合南通市医疗保险支付规定，属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，经过南通市基本医疗保险、大病医疗保险等政府主办医疗保障、医疗救助待遇补偿后的个人承担部分，扣除约定的免赔额后，按约定的赔付比例向该被保险人的医疗保险金受益人给付医保政策范围内住院医疗自付费用保险金。

其中，产品责任赔偿限额如下：年度保额为100 万元，赔付比例为70%，次免赔额为8000 元。

本项保障按约定比例承担既往症责任。

保障责任二：住院医疗自费费用保障

在保险期间内，被保险人在医保定点医疗机构住院所产生的医保政策范围外符合南通市职工医疗保险自费补充保险范围在享受社会医疗保障待遇后按规定由个人负担的住院医疗自费费用，扣除约定的免赔额后，按约定的赔付比例向被保险人的医疗保险金受益人给付医保政策范围外住院医疗自费保险金。

其中，对于特定既往症人群（见附 1：《“医保南通保”10 种既往症目录》）及非既往症人群产品责任赔偿限额如下：

非既往症人群投保：保额为100 万，赔付比例为70%，次免赔额为8000 元;

10 种既往症人群投保：保额为 50 万，赔付比例为50%，次免赔额为8000 元。附 1：《“医保南通保”10 种既往症目录》

1) 恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

2) 肾功能不全；

3) 肝硬化、肝功能不全；

4) 缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；

5) 脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；

6) 慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

7) 糖尿病且伴有并发症；

8) 系统性红斑狼疮；

9) 瘫痪；

10) 再生障碍性贫血。

注：既往症人群为首次投保前已确诊规定疾病的人群，且后续投保期内均视为既往症人群，但投保后确诊的规定疾病且处于连续不间断参保状态的不得判断为既往症人群。非连续

（中断）参保后再次投保前的已确诊的规定疾病均视为既往症人群。

保障责任三：非住院范围外高额特定肿瘤药品保障

在保险期间内，被保险人在非住院期间发生的本合同约定的（见附2：“医保南通保”

《15 种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品》药品目录）内符合规定的药品费用，经过南通市基本医疗保险、大病医疗保险、南通市职工补充医疗保险等政府主办医疗保障、医疗救助待遇补偿后个人承担的部分，扣除约定的免赔额后，按约定的赔付比例向该被保险人的医疗保险金受益人给付非住院特定高额肿瘤靶向药和免疫治疗药保险金。其中，针对于特定既往症人群及非既往症人群产品责任赔偿限额如下：

非既往症人群投保：

保额为100 万，赔付比例 70%，年免赔额为 10000 元;

10 种既往症人群投保：

保额为50 万，赔付比例 50%，年免赔额为 10000 元。

附2：“医保南通保” 《15 种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品》药品目录

序号	商品名	通用名
序号	商品名	通用名
1	英飞凡	度伐利尤单抗
2	泰圣奇	阿替利珠单抗
3	欧狄沃	纳武利尤单抗
4	赫赛莱	恩美曲妥珠单抗
5	可瑞达	帕博利珠单抗
6	安适利	维布妥昔单抗
7	兆珂	达雷妥尤单抗
8	艾瑞卡	卡瑞利珠单抗
9	爱博新	哌柏西利
10	多泽润	达可替尼
11	泰立沙	拉帕替尼
12	苏泰达	索凡替尼
13	安森珂	阿帕他胺
14	福可维	安罗替尼
15	艾瑞妮	吡咯替尼

说明：

1、支付范围为2021 年2 月28 日前国家药监局批准的药品适应症。

2、参保人需选择南通市县范围内承保保险机构指定的医院就医、购药或指定药店购药。相关特药责任医师、特药定点医院、特药定点药店管理要求，参照通医保发【2020】21 号文件要求进行执行。

保障责任四：重度恶性肿瘤补偿金

在保险期间内，自保险责任生效后30 天内（含）为等待期，保险等待期后，被保险人

在医保定点医疗机构首次确诊为恶性肿瘤（重度），可一次性享有 1 万元恶性肿瘤补偿金，

若被保险人连续参保满5 年且 5 年内未享受本补充保险任何保险责任的，则给付补偿金可

提高至2 万元。

注：中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 修订版）》，从2021 年2 月1 日起执行；本方案的恶性肿瘤补偿金定义，以《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 修订版）》中的疾病“恶性肿瘤—重度”定义为准。

保障责任五：罕见病保障

在保险期间内，被保险人首次确诊 10 种罕见病（见附 3：《“医保南通保”10 种罕见病目录》），在医保定点医疗机构所产生的，经过南通市基本医疗保险、大病医疗保险、南通市职工医疗补充保险等政府主办医疗保障、医疗救助或其他途径（包括本补充保险产品责任一、责任二、责任三）获得补偿后剩余部分的医疗费用（含社保目录内外，住院、门急诊、门特门慢等），在扣除约定的免赔额后，按约定的赔付比例向被保险人的医疗保险金受益人给付罕见病保障保险金。其中，产品责任赔偿限额如下：

保额为100 万，赔付比例70%，年免赔额为10000 元。

附 3：《“医保南通保”10 种罕见病目录》：

1) 同型半胱氨酸血症;

2) 自身免疫性脑炎；

3) 多系统萎缩;

4) 多发性硬化;

5) 肝豆状核变性;

6) 视神经脊髓炎；

7) 视网膜色素变性;

8) 多灶性运动神经病;

9) 肌萎缩侧索硬化;

10) 脊髓小脑性共济失调。