指南与共识 | 腹腔镜胃袖状切除术后胃漏诊断、预防及处理中国专家共识（2021版）

通信作者：张忠涛教授

通信作者：刘金钢教授

通信作者：王存川教授

王勇教授

【引用本文】中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，中国医疗保健国际交流促进会代谢外科学分会，等. 腹腔镜胃袖状切除术后胃漏诊断、预防及处理中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(6):633-638.

腹腔镜胃袖状切除术后胃漏诊断、预防及处理

中国专家共识（2021版）

中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组

中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会

中国医疗保健国际交流促进会代谢外科学分会

国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会

中国康复医学会减重与代谢康复专业委员会

中国实用外科杂志,2021,41(6):633-638

通信作者：张忠涛，E-mail：[e-mail]；刘金钢，E-mail：[e-mail]；王存川，E-mail：[e-mail]

腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前最常用的减重术式之一。2018年美国减重与代谢外科学会（ASMBS）统计数据显示，在所有减重手术中，LSG位居首位，约占61.4%［1］；2019年我国大华北减重与代谢手术临床资料数据库（NC-BMD）统计LSG的开展比例81.6%［2］。LSG手术流程相对简单，减重、降糖效果确切，术后并发症发生率较低，病人接受度高。随着减重代谢手术的发展，LSG相关手术并发症的报道也逐渐增多，其中胃漏是LSG最严重的并发症。不同中心的LSG术后胃漏发生率差异较大，通常为0.7%～7.0%［3-4］。如果处理不及时会导致病人出现广泛腹腔感染，甚至败血症、感染性休克、多器官衰竭等严重后果。术后胃漏病人的病死率显著高于无胃漏病人（3.7% vs. 0.2%）［5］。LSG术后胃漏的处理较为复杂和棘手。胃漏的治疗措施主要包括基础治疗、内镜治疗和手术治疗等综合治疗。关于胃漏的诊疗，目前我国无统一的规范和共识。为此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，中国医疗保健国际交流促进会代谢外科学分会，国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会减重与代谢外科专业委员会，中国康复医学会减重与代谢康复专业委员会发起并组织国内部分减重及代谢外科专家，制定《腹腔镜胃袖状切除术后胃漏诊断、预防及处理中国专家共识（2021版）》，以期为国内从事减重及代谢外科同行提供参考。

1    LSG术后胃漏的定义、诊断与分类

1.1    定义    1991年英国外科感染研究组将胃漏定义为：胃壁的完整性的中断、缺损，使得腔内外间室相通，胃内容物从吻合处或切缘缝合处漏出［6］。

        根据胃漏发生时间分为：（1）急性胃漏。发生于术后1周内。（2）早期胃漏。发生于术后1~6周。（3）晚期胃漏。发生于术后＞6~12周。（4）慢性胃漏。发生于术后12周后［7］。

1.2    LSG术后胃漏的诊断与分类

1.2.1    LSG后胃漏的诊断

1.2.1.1    临床表现    心动过速可能是胃漏的早期临床症状，术后早期排除疼痛、血容量不足等原因，不明原因的心动过速要考虑漏的可能。发热、腹痛、腰背部疼痛及左肩部放射痛、呼吸急促、引流袋内出现气体和淡黄色略浑浊含絮状物液体等，均应考虑有胃漏可能。特殊类型胃漏常有其特异性临床表现，如气管内咳出胃内容物等。体格检查可出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张，但肥胖病人腹壁较厚且胃漏位置较深，反跳痛、腹肌紧张常不明显。如腹部压痛范围广泛，伴有腹膜炎体征，则常提示积液已扩散。

1.2.1.2    检查    （1）实验室检查。病人白细胞、中性粒细胞、降钙素原、C反应蛋白升高［8］。腹腔引流液淀粉酶升高。（2）影像学检查。腹部彩超和CT检查常可发现膈下、脾周局部积液，腹部立位X 线片可见膈下游离气体。因多数胃漏位于胃食管结合部，胸部CT可见左侧胸腔积液和肺炎表现。（3）特殊检查。上消化道造影可明确是否存在胃漏、胃漏位置及其严重程度等。必要时可予以腹腔镜或剖腹探查。

1.2.2    胃漏分类

1.2.2.1    胃漏发生部位    可分为近端胃漏、中部胃漏、远端胃漏、胃后壁胃漏、无法定位胃漏。有研究报道LSG后近端胃漏发生率高，其中胃食管结合部和残胃近端近His角处是最常见的好发部位［9-12］。

1.2.2.2    胃漏影像学检查结合临床表现    A型微穿孔胃漏，无特异临床表现和影像学证据；B型影像学检查发现胃漏，无临床表现；C型同时有胃漏临床表现和影像学证据［13］。

1.2.2.3    胃漏临床表现和扩散程度    Ⅰ型（亚临床型）：漏局限未扩散，未引起腹腔积液或胸腔积液，造影检查造影剂局限于胃漏口处，腹腔引流管未见造影剂显影，且无全身性临床表现。Ⅱ型（临床型）消化液漏扩散至腹腔甚至胸腔，造影检查引流管中可见造影剂，严重的或有全身性的临床表现［14］。

1.2.2.4    特殊类型胃漏    （1）胃胸腔漏。一项Meta分析表明最初表现为膈下积液、漏液或（复发性）肺炎，伴有持续咳嗽、发热和（或）呼吸困难等相关症状。CT结合上消化道造影或食管胃十二指肠镜可用来诊断LSG术后胸腔漏。最初的治疗是内镜下放置夹子和（或）夹子和支架。当内镜下治疗不成功时，可考虑行腹腔镜或开放全胃切除术和Roux-en-Y食管空肠吻合［15］。胃支气管漏属于胃胸腔漏的一种，是LSG后顽固性胃漏，导致胃支气管漏的发展。当病人摄入固体或液体后可能会出现阵发性咳嗽。上消化道造影不仅可以显示渗漏，还可以直接可视化胃支气管漏。处理原则与胃胸腔漏相同［16-19］。（2）胃皮肤漏。是一种治疗较为棘手的并发症，目前有引流、内镜支架或外科手术（瘘管切除或全胃切除）等治疗手段，须结合具体病情选择合适治疗手段［20］。（3）胃结肠漏。是一种罕见的晚期并发症，缺乏特异性临床表现。目前关于这种罕见的并发症及其处理（从保守治疗到支架置入再到手术干预）文献较少，可考虑多学科合作行微创处理［21］。

2    LSG术后胃漏的危险因素及病因

2.1    LSG术后胃漏的相关危险因素

2.1.1    体重指数    有研究结果认为超级肥胖者（BMI＞50）胃漏发生率增高［3，7］，但也有研究认为高BMI与胃漏发生无关［22］。对于超级肥胖病人的手术应当更加慎重。

2.1.2    性别    有研究结果表明男性病人会增加LSG术后漏的风险［23］，但也有研究结果认为胃漏的危险因素与性别无关［24］，可能需要更多的循证医学证据。

2.1.3    年龄    一项关于年龄＞65岁重度肥胖病人的研究结果认为年龄并不会增加LSG术后胃漏的风险［25］，但也有研究结果认为年龄与胃漏的发生无关［24］。2019年国内NC-BMD与国外国际肥胖与代谢病外科联盟（IFSO）数据显示，接受减重代谢手术的群体年龄相对年轻，可能造成一定的偏倚。因此，需要更多的循证学依据［2］。

2.1.4    术前合并症    病人术前合并阻塞性睡眠暂停综合征（OSA）、低蛋白血症等可能会增加LSG术后漏的风险［24，26］。一项纳入4052例减重手术（bariatric surgery，BS）病人回顾性研究表明，62%病人合并OSA，24%在BS后使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）。CPAP组胃漏发生率2.5%，非CPAP组胃漏发生率1.3%（P=0.01），然而术后CPAP的使用与BS术后胃漏的发生无独立相关性［27］，是否术后使用CPAP影响胃漏发生率仍需更多临床研究去验证。术前低白蛋白血症能够反映全身疾病严重程度，可能直接影响切割闭合部位的愈合，增加胃漏的风险［24，26］。

2.2    LSG术后胃漏的病因    LSG术后胃漏的发生原因复杂，目前尚无任何措施可以完全避免漏的发生。LSG术后胃漏可概括为机械与血运原因两大类。

2.2.1    机械因素    胃食管结合部肌层厚度不同，吻合钉会造成钉线各段张力不均，可使相对薄弱处的胃底、胃体钉合不严，引起胃漏。LSG切除了大部分胃体及全部胃底，术后残胃顺应性下降，蠕动能力减退，残胃腔压力升高，当术后进食过早过快、远端胃体狭窄或远处肠管梗阻等诱发呃逆呕吐时，残胃压力进一步升高，当超过残胃或胃食管结合部钉合线耐受程度，即可引起胃漏。切割闭合器的击发异常或组织的直接损伤常引起早期胃漏。

2.2.2    血运因素    充分游离并切除胃底是LSG术后减重效果最重要影响因素之一。过度游离胃后壁并裸化His角，可能会影响残胃尤其胃底处的动脉供血及静脉回流，导致缺血性胃漏［9］。同时，在LSG手术过程中，超声刀等能量器械使用和组织损伤，也可能导致残胃及其吻合线血运障碍，增加胃漏发生率。

3    LSG术后胃漏的预防

3.1    术前预防    积极纠正术前高危因素，对于存在低蛋白血症、OSA等可能增加胃漏风险的病人要在术前积极改善全身状况。胃漏发生与术者手术经验有很大关系，经验丰富的减重中心胃漏发生率非常低［28］。建议应由具丰富手术经验团队完成LSG。

3.2    术中预防    （1）避免过度游离近端胃后壁和His角，尽量保留残胃胃底处的血供。术中精细操作，尽量避免超声刀等高能器械对残胃血供损伤。（2）切割胃底时不要紧贴校正胃管，切割线距His角＞1 cm，完整保留贲门，并对切割线进行加固；对于钉合后是否需缝合加固，一项2411例LSG的Meta分析结果表明，加固缝合切割线组（oversewing the staple line）发生胃漏8例（0.66%），非加固组发生胃漏21例（1.76%）。LSG术中加固缝合切割线可降低术后胃漏发生率，明显延长手术时间，未改变住院时间。仍需更多高质量、大样本RCT研究以期获得更准确结果［29］。对于术中是否使用纤维蛋白封闭剂，一项包括9个RCT研究、 2136例减重代谢手术的Meta分析结果表明，纤维蛋白封闭剂可降低术后出血发生率，但不能降低术后胃漏发生率。与加固缝合切割线相比，可减少手术时间，但在降低术后出血和漏的发生率方面差异无统计学意义［30］。（3）胃体切割时应选择合适钉仓，保持＞15 s组织压榨时间，减少切割后组织水肿。远端避免离小弯侧过近和紧贴校正胃管施钉，以免切割过度导致残胃狭窄甚至梗阻。整体切割线平顺，避免用力牵拉，防止切割线扭转或局部胃体牵拉狭窄［31］。（4）选择合适直径校正管，校正管直径决定残胃腔大小和压力。2012年国际胃袖状切除术专家共识提出：胃内支撑管大小应为32~36 F，如果采用＜32 F的支撑管会增加术后狭窄与胃漏风险，而使用＞36F支撑管会影响术后减重效果。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》建议选用32~36 F胃管作为胃内支撑［32］。（5）术中对切割线封闭完整性的检查：包括术中胃镜、注气试验、美蓝试验和吲哚菁绿增强荧光（ICG）检查［33］等。这些方法仅能对手术当时有无胃漏进行检查，对于术后胃漏是否发生并无作用。（6）术中腹腔引流管的放置：部分回顾性研究结果表明，减重手术后放置腹腔引流管可能会增加胃漏的风险［24，34］，需要更多RCT研究验证。存在因张力较大、吻合不满意等情形导致吻合口漏或术中出血较多须观察术后出血情况时，建议留置腹腔引流管。（7）重视特殊人群，对于超级肥胖（BMI＞50）病人，须确保良好手术视野，不盲目追求减孔手术，可酌情增加辅助操作孔和使用加长trocar和器械，显露不清时切忌盲目操作，需要手术团队密切配合，确保精准操作［3，7］。

3.3    术后预防    加强对病人的饮食指导，指导病人术后遵嘱进行过渡性饮食，防止过早进食半流质食物和普通食物，引发胃漏。

4    LSG术后胃漏的处理

外科医生应该在遵循基本治疗原则的同时，根据不同分级、不同时间发生的胃漏，在营养支持及抗感染治疗等基础治疗上，严密观察病情变化，采取个体化精准治疗策略，见图1。

4.1    保守治疗    对于病情稳定的早期和晚期漏病人，可以选择保守治疗，如滴注质子泵抑制剂（PPI）、禁食、营养支持、使用广谱抗生素等。一旦出现腹腔积液，充分腹腔引流、有效胃肠减压、去除污物、防止弥漫性腹膜炎是处理胃漏最关键治疗措施。腹腔引流主要包括经原腹腔镜引流管引流、超声引导下穿刺引流和CT定位下穿刺引流3种方式。由于超声的局限性，有研究报道CT定位下穿刺引流效果优于超声［35］。当发生胃漏时，若原腹腔镜引流管未拔除，可经原引流管进行局部灌洗，清除污染物并充分引流，避免积液扩散，防止向弥漫性腹膜炎进展。对于腹腔引流管拔除后的胃漏，可以在超声或CT引导下穿刺引流。进行有效的胃肠减压也是治疗胃漏重要的措施之一，可到达减压、引流，促进胃漏愈合。抗生素治疗及营养支持也是胃漏治疗中重要的环节。胃漏治疗是一个相对漫长的过程，在不同时期选择合理的营养支持方式对于促进胃漏愈合至关重要。在早期可先采用完全胃肠外营养，病情稳定后建议采用空肠营养管进行肠内营养。保守治疗的疗效取决于漏口的大小、腹腔积液的多少。若经上述保守治疗后病情仍迁延不愈，通常在＞2周后考虑行内镜或其他治疗。

4.2    内镜治疗    对LSG后胃漏，内镜治疗也是可选择的治疗手段之一。内镜治疗包括内镜下钛夹夹闭技术（OTSC），自扩张支架植入（SES），漏口黏合剂封闭和漏口瘘管塞或血管塞封，内镜内引流（EID），内镜下真空负压引流（EVT），缝合系统（Overstitch System®）等。（1）内镜下漏口夹闭：适用于较小的黏膜缺损或微小漏。早期使用、局部轻微瘢痕及＜1 cm漏口是取得较好治疗效果的关键，当组织水肿、质脆时，容易出现夹子脱落等问题，效果并不理想［36］。（2）急性近端胃漏或胃漏行保守治疗在数周内未能愈合的，可考虑在胃镜下置入覆膜食管支架治疗。在一项包含344例LSG术后胃漏病人的Meta分析中，置入SES胃漏病人愈合比例高达92%［37］。放置支架后，胃漏通常需要6~10周才能愈合，但支架置入后有出现移位和病人不耐受可能［38］。（3）内镜下漏口黏合剂封闭：可使用注射纤维蛋白胶等黏合剂封闭漏口。（4）内镜下漏口瘘管塞或血管塞封堵：内镜下使用瘘管塞或血管塞封堵漏口，必要时可联合应用［39］。（5）内镜下内引流：用胃镜将双猪尾巴导管一端经漏口置入脓腔，一端留在胃内。脓液引入胃内排出［40］。（6）内镜下真空负压引流：在胃漏发生早期可应用真空辅助愈合技术，在内镜下的协助下改善引流［41-42］。（7）缝合系统：内镜下缝合需在漏口无局部感染和黏膜水肿后实施，有少量研究报告内镜下缝合胃漏成功愈合的病例。缝合的成功与否于漏口最大径有关，最大径≤1 cm的漏缝合成功率高于最大径≥2 cm的漏［43-44］。虽然目前有各种内镜下治疗胃漏方法，但是尚无一种万能疗法，需通过一种或联合几种治疗方式来治疗渗漏。

4.3    手术治疗  

4.3.1    急诊手术    当胃漏病人出现血流动力学不稳定或弥漫性腹膜炎，需急诊采取腹腔镜或开放手术进行腹腔冲洗和漏口缝合。有研究结果表明，在LSG术后3 d内漏口修补术效果较好，＞3 d往往漏口不易愈合，这可能与漏口炎症、感染和纤维化有关［14］。

4.3.2    择期手术    对于保守治疗后仍长期不愈者，可考虑手术治疗。手术方式包括：（1）漏口缝合修补。（2）经漏口放置胃造口管。（3）将小肠浆膜和漏口缝合来进行修补。（4）空肠漏口Roux-en-Y吻合［45-47］。（5）胃旁路手术。适用于中部胃漏和远端胃漏。（6）食管空肠Roux-en-Y吻合。适用于近端胃漏，将残胃近端切除后消化道重建。（7）全胃切除术+食管空肠吻合［10］：适用于近端胃漏，将残胃全部切除后行消化道重建。其中，胃旁路手术、食管空肠Roux-en-Y吻合和全胃切除术属于修正手术。目前，对于手术治疗时机仍存在争议，国际胃袖状切除术专家共识提出应先行非手术治疗，再考虑手术。在病人情况稳定，保守治疗12周后仍无效的病人，可以考虑修正手术［48］。

        胃漏是LSG术后最严重和棘手的并发症，是多种原因综合作用的结果，规范的术前评估及MDT治疗、规范的手术操作以及规范的术后综合管理等都可能降低胃漏的发生率。胃漏发生后应该及时诊断，并采取迅速有效的治疗。外科医生应根据不同分级、不同时间发生的胃漏，在营养支持及抗感染治疗等基础治疗上，严密观察病情变化，制定个体化精准治疗策略。重视LSG术后胃漏的预防和处理，可提高手术的安全性。

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（2021-05-13收稿）