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一 缘起 比如说， 炮附子说补阳，麦冬党参等补津液。亡阳，津液亏虚。 营出于中焦，卫出于下焦。 什么意思呢？津液是阳的载体，或者说抵达体表为表阳，在肾为肾阳，等等。 伤寒论太阳篇常说此亡阳也，应该指向的是表阳： 23．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也； 27．太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 这里对比看， 23条脉微而恶寒，阴阳俱虚。不可汗吐下。 27条脉微，此无阳也，不可发汗。 有一个观念，阴阳是相对设立的。 一般情况，此无阳，指气血包含的津液都亏虚了，所以脉微，这个时候都称为阳。 脉微而恶寒称为阴阳虚，这阴虚用药却是炮附子，可见这个阴虚是说里面的阳也虚了，里阳是相对表阳而言为阴。 这里的阴虚说的是里面津液亏虚，所以不可以吐下，亡阳是表阳虚，不可以发汗。 用麦冬党参产生的津液并不会直接生为阳，被吸收转化才为阳。但是又被补充到不同的身体部位。而炮附子自然温的是肾阳，炮附子温起来的阳气，在下焦，就是卫，卫出下焦，如何出去呢，随气血流动。 一种借桂枝汤血脉出去，一种借麻黄肺力抵达体表，等典型方法。 前次我们谈及了少阴脉阴阳俱紧，反汗出，亡阳也，法当咽痛的条文。汗出丢失的是表层津液，他是表阳的载体，称为此亡阳也。 少阴病汗出，并不一定是阴阳离绝的概念。 汗漏不止，复吐利不止，这才很危险。 不能与后世谈到亡阳就可怕，指向是不一样的。 二 表里阴阳 脉微而恶寒，条文有加炮附子的用法。对应上面的解释。脉微不可汗，因为表阳虚，在表层和四肢的气血中津液亏虚了，只剩下下组织细胞比如血细胞等，和少量不成正常比例的津液了，因此不能再发汗了，否则出现咽干，四肢厥逆现象等，这个与里寒的四肢厥逆还有一定差距，所以不用四逆汤。 而脉微而恶寒，这个阴阳虚，其中阳虚指表阳虚不可发汗，阴虚指里阳虚，不可吐下。里面津液亏虚，当然不能再吐下了，因为没有足够的津液来消耗做吐下这样的动作。 承气汤之所以叫承气汤，这个气就是津液，告诉我你，他需要里阳之津液来推动，否则是不能下法的。这个里阳之津液简称为气。 58．凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。 从58条看，汗吐下亡血，张仲景都首先定其为亡津液，注意多汗是亡阳，吐下亡血是亡阴。为什么我说这个亡津液分为表阳和里阳，看下面的说法，最终看张仲景给出的治疗药物。 以下： 59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 60．下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 21．太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 22．若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 可见，亡津液，表层亡津液不可汗，会用到桂枝汤之类，里亡津液，会用到干姜，炮附子之属，到里亡津液同时里寒加重，会用到生附子。 都是阳药。所恢复的也是表阳和里阳，他们是以津液为载体的。 亡阳的人，表病来袭容易发生咽痛，我在楼主的另一篇贴里说过，表层津液缺失它包括气血里的津液亏虚，表层抵抗力降低，皮毛层肌肉层依次失守，就很容易入里侵犯咽喉区域实际是以扁桃体为中心的区域。但到这里并没有到阳明肠胃和太阴肺，在太阳篇咽痛就属于太阳阳明之间的区间，所以会有葛根汤为基础处方的用法。少阴同理就不赘述了。 三 伤寒论阴阳津液划分 不论表还是里，气路还是血路运行所携带的就是津液，津液就是肌体营养与机能需求的物质基础，有津液才能去生产各种抵御物质。这个其实不是矛盾的焦点。 而是津液到底算阴还是阳。 在我看，张仲景是定其津液为阳，用药上可以确定。 药物定义上，药物甘淡渗利为阳，薄味阳厚味阴。辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴。 至于但说津液为阴，就需要回答对应的阳是什么。 而津液为阳，那么肌体组织细胞就是阴。，因为津液相对于肌体而言是流动的。或者说细胞也在运动，没问题，这个可以自己思考，不多说了。 津液丢失，典型用药是什么？亡阳不可汗，桂枝汤，亡阳恶寒阴阳俱虚桂枝汤加炮附子，干姜甘草汤，干姜生附子汤等等 从桂枝汤到干姜，炮附子，生附子。 部分情况下才有麦冬，党参之类使用。药物定性上见内经与神龙本草经等，是阳药无疑。 失血到脉結代用到炙甘草汤，这只是另一种发挥了。 为什么定义津液为阳，关键在于它在身体里相对于组织细胞是运动的。 要让它动起来，它要停滞就会成水气成痰饮。脱离了肌体的津液拿去分析，它就失去了运动的本性，包括它的流向，流速。 而要在肌体上分析津液的运动包括气和血运行，在不妨碍人体正常的情况下，现有仪器并不能实现，用放射性元素标记法可以观察到一些，将来也许可以实现。并不需要人的透视眼。 阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。 是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。 以上内经生气通天论里所言，可以归纳脏腑筋脉骨髓不动为阴，气血流动为阳。前者脏筋骨等古语，今言可以是组织细胞，指向一样，不过是表达词语不同。 这样就是要分明，一个动的气血为阳与相对不动的脏器等组织为阴，后者藏精，前者卫于脏器之外。昼夜变化，阳从表复入于里。表可以是身体之表，也可以是脏器之表，夜间入里可以是入身体之里，也可以是脏器等组织之里，修复脏器调节气血纯度成分，白天再流出，形成表里之间的气血津液流动。因此气血为阳。 身体脏器等相对不动组织为阴。岐伯曰：阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。要藏精，自然是一个容器，大处说脏器可以，小处说细胞也可以。 四 阴阳虚与寒热 说到阴虚让人发热，这种东西太含糊。要把对应的药物治疗说明白才算解释完全。只有这样药物才是被掌握到对应的身体作用。 人体在热能交换上并不违背物理， 人体产生的热量的多寡依托津液调节，产生的热量又需要依托津液的运行来疏散和转移。 这个涉及的运行途径非常多。汗尿呼吸体表散热都是途径，就不多说了。 比如药物对应的麻黄汤，桂枝汤，五苓散，朱雀汤等等。 亡津液，并不是导致发热的基本原因。因此阴虚发热的说法是可疑的，因为阴虚是何阴虚，发热是如何产生的？不一定是正相关。 比如 亡津液，可以导致大便鞭，但是亡津液可以是里寒，也可以是里热，前者里寒大便鞭可以有大黄附子细辛汤，后者里热大便鞭可以有承气汤类的用法。 所以在张仲景伤寒论认为，津液与寒热是分别开来的，有互相影响的地方，但可以是形成正向关系和相反的关系。 里寒，里热产生的真正原因是什么，亡津液导致的是里发热，还是里发寒？ 从太阳篇看，里亡津液可以引起里寒，用干姜甘草汤复其阳，阳起来以后，里面大便鞭的话，可以反过来用里热大便鞭的承气汤类下之，这就非常值得思考。 而到阳明篇，亡津液可以导致里热？我以为并非如此。里热到底是如何引起的？ 阳明篇的亡津液是里热导致的，而不是亡津液导致里热。 我要简言之里热是由于抵抗疾病，代谢水平提高产生的现象。它最早起源于太阳病表的阶段。 发热是因为要抵抗已经入侵的外邪，身体代谢水平提高，热量产生大于释放扩散。 从太阳伤寒表闭怕冷开始到热出汗，伤表阳，到汗大出热伤里津液，里大便鞭，太阳转向阳明病。这个代谢水平并没有降低时，就会产生阳明病的二种倾向，前者是代谢水平不降用白虎汤把代谢降低，后者一般代谢水平已有下降，但是里失去津液造成腑实用承气汤下法。 第三种变化是里亡津液，里层抵抗力下降，外邪入侵到肠胃，形成葛根芩连汤的类型。 所以白虎汤证代谢水平高，饭量大，而承气汤证代谢水平并不如白虎汤证，所以可以饭量不大，但是大便鞭了。 286条。少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者（阴虚，里阳虚，里津液不足），复不可下之。 太阳脉微，此亡阳也，不可发汗，可以用桂枝汤类轻剂比如桂枝汤或者桂枝二麻黄一治疗。并不是怕冷才是亡阳。反而太阳脉微恶寒或者畏风，此阴阳俱虚，有桂枝汤加炮附子汤的用法。这里阴虚明显是说里阳虚用炮附子来治疗。里津液亏虚既里阳虚，才导致身体畏寒当然是在太阳脉微的情况下。 所以张仲景说的亡阳并不是说怕冷，而仅仅是说表层津液亏虚，不可发汗用桂枝汤或者小剂量的桂枝汤类型治疗。如果表里津液都亏虚，他会说阴阳虚，脉微（阳虚）怕冷（阴虚，里阳虚，里津液不足），用桂枝汤加炮附子汤类型来治疗。炮附子从哪里产生津液？蒸发肾与膀胱里的水液，在体内回收产生津液。这个过程会消耗相关脏器储备物质，在自愈后，靠日常饮食消化逐步恢复储备。 五 总结 实际我是基本赞同楼主意见的，津液在不同的位置，称呼是变化的。但我们有些差异。界定这些概念定义的目的是为了能读懂伤寒论的用语，并使之与用药的理论，内经生理理论保持一致性。 共同点，津液在表汗太过时，称为亡阳不可发汗，当表里津液亏虚，称为阴阳俱虚不可汗吐下，这里里津液被张仲景称为阴。这一对阴阳以表里划分的。 分歧， 整体上，我认为津液为阳。楼主及一些人认为津液为阴。 我定其为阳的理由，有二点， 用药，第一里津液亏虚，并不用补津液的药物，而是用干姜炮附子生附子这样的阳药。以药物理论确定。 第二，人体一分为二，运动的为阳，相对静止的为阴，用现代语言，气血为阳，换言之运动的津液为阳。相对静止的组织作为阴。 这里我们既然满足了生理上阴阳相对划分的确定，也满足了药物使用的确定，理论上贯通，与伤寒论互相匹配。 而如果以津液为阴，生理上与之相对的阳是什么？药物如何对应其阴阳划分。 接上面，当我们定义组织为阴，其中藏精，这个精可以理解为细胞内部及组织包裹容纳的津液。这一部分缺失才是阴虚，需要补阴。比如麦冬，肺细胞枯萎，地黄对应的肾组织枯萎等等，这叫用阴药补其阴虚。形成完整呼应，而不互相矛盾。 为了区分，细胞内藏精不用津液来描述，直接用细胞液来说明。不同脏腑组织细胞内部的细胞液短缺，补其阴时，用药各不相同，这一点大家非常清楚。这样我们整体上就不再产生生理、药物、伤寒论条辩定义上的名称矛盾。 五味归五脏，这是指补其阴。阴藏精，藏的就是这五味。 伤寒论以伤寒为起点，能与外邪抗战的是守卫之阳，其以津液的导线，以阳药治阳为基本做法，补益阴的做法多见于金匮要略杂病。 寒热的产生与津液的盈亏是二条线，不是正相关。 同理，阴阳，虚实，表里都是不同的线，并不一定是正相关，可以是反相关。 津液的缺失与盈满，并不是寒热的原因。各自遵从自己的生理规律。 因此津液说阴虚也不是导致里热的原因，它们是二条线索，生理分析我在前楼已经叙述。 名称定义的目的是为了更好的理解伤寒论，落实到用药上，最后落实到医疗上。 由于医疗涉及的情况非常复杂，因此一般思考是落实到用药上， 至少我们自己在理解药方药物组成，及其作用机理上，不能与古典药物理论矛盾。这是我认为的一个理解基点。因为我们的目标是要把药方开出去，方证对应的做法是技术流派，实际上我们都遵从方证对应，这一点并不影响我们去分析与理解药方与条文的内在联系，从生理理论，药物理论，医学疾病理论上要统一起来。 否则中医即使拥有伤寒论这样一本严格经典，仅仅对伤寒论的理解与运用，依然无法抵达统一的观念，这必然是中医学的悲哀。 六 后言 为了进一步说明一下整体划分阴阳，我重复引用一下自己的发言 灵魂剃刀：回复 ljfer188 :阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。 是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。 以上内经生气通天论里所言，可以归纳脏腑筋脉骨髓不动为阴，气血流动为阳。前者脏筋骨等古语，今言可以是组织细胞，指向一样，不过是表达词语不同。 这样就是要分明，一个动的气血为阳与相对不动的脏器等组织为阴，后者藏精，前者卫于脏器之外。昼夜变化，阳从表复入于里。表可以是身体之表，也可以是脏器之表，夜间入里可以是入身体之里，也可以是脏器等组织之里，修复脏器调节气血纯度成分，白天再流出，形成表里之间的气血津液流动。因此气血为阳。 回复 ljfer188 :身体脏器等不动组织为阴。岐伯曰：阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。要藏精，自然是一个容器，脏器可以，细胞也可以。 对于这个需要一个准确定义，对于气血亏缺，就是补阳，我用补阳药，对于细胞组织，就是补阴，用滋阴药。这一点可以拿伤寒论的药物条辩来分析对照。 回复 灵魂剃刀 :执着啊，老哥。。。。。。一个气血虚的患者你直接上干姜附子补阳了？？也许是我们科班出身和你不一样吧。基本概念我们没法统一，以后有机会病案可以就病机方药共同讨论#(黑线) 回复 ljfer188 :58．凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。 我说的气血虚指的是亡津液。 回复 ljfer188 :亡血导致状况，是从亡津液考虑，首先会考虑的是干姜炮附子，而不是四物汤这种补血思路。 回复 ljfer188 :补津液可以迅速恢复身体平衡，而血细胞的增加却需要一个相对稳定的环境。 |
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