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“两阳相熏灼,其身发黄”的治法

 一得斋主人 2022-02-18
第111条太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床;小便利者,其人可治。
“太阳病中风,以火劫发汗”,太阳病中风,说明是个津液虚的表证,一般是用桂枝汤类方来治疗。为什么医生会对一个汗出恶风的病人用火法劫汗呢?参38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。太阳中风也可以表现为恶寒发热,不汗出而烦躁,医生误以为是伤寒,所以用了当时流行的火法迫汗。
“邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄”,邪风为阳邪,火法也是阳,“被”是加上的意思,把阳性的方法施加在阳性的疾病上。“热”,《说文》:“热,烧也”。热就是烧灼的意思。邪风加上火的烧灼,造成气血流溢,“溢”是溢出的意思,气血不能在血管中正常循环,溢出于体表。“失其常度,两阳相熏灼”,康平本中为小字旁注。正常情况下,“营行脉中,卫行脉外”是“常度”,现在医生用火劫发汗,迫使卫气出于皮毛,营血出于肌腠就是“失其常度”。风为阳邪,火为阳毒,“两阳相熏灼”是造成“血气流溢,其身发黄”的根本原因。与第6条温病“若被火者,微发黄色”,说的是一个意思。条文中没有出方,参考《金匮要略》:“诸黄,猪膏发煎主之”,火劫发汗,津液枯竭而黄,肯定不能按阳明病治疗,首要任务就是和血脉,润肌肤。猪为水兽,性寒,猪膏半斤,既可以去热,又可以润肤,血燥得润则萎黄自除。乱发如鸡子大三枚,可以消瘀,可以引经,引猪膏入血分。将息法云:“上二味,和膏中煎之,发消药成,分再服。病从小便出”。可以润肠通便,清除肠胃中之火气,气血滋养肌肤则萎黄可愈,浊气下泄则小便难可愈。之后,参112条,用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治之。台湾陈淼和质疑“病从小便出”,认为猪膏润肠通便,应该病从大便出,将条文改为“诸黄,血燥便难,猪膏发煎主之”。看着好像很有道理的样子,其实不对!《神农本草经》:“发髲,味苦温。主五癃,关格不通,利小便水道,疗小儿痫,大人痓,仍自还神化”。乱发有“主五癃,关格不通,利小便水道”之功,本方真的可以“病从小便出”,既可以治疗“阴虚小便难”,也可以治疗妇女阴吹,阴道排气。因为可以治疗“关格不通”,所以也可以治疗“甚则至哕”。至于“仍自还神化”,心藏神,热扰心神以至谵语,所以也可以治疗谵语。
“阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥”,康平本中为小字注解。如果患者素体阳盛,邪风和火毒阳热动血,阳气上逆,表现为衄血。如果患者衄血,邪气随衄而出,就不在体内乱窜了。就怕欲衄不衄,血出不去,火邪在体内乱窜,去哪伤哪。如果患者素体阴虚,火邪灼伤津液,就会导致小便困难,有便意但便不出来。《灵枢·本脏》:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖也”。如果阴阳气血俱虚,气血不能濡养皮肤肌肉、腠理毛发,就会皮肤干枯,肌肉削瘦。
“但头汗出,剂颈而还”,人体三阳经至颈上头,三阴经至胸中则止。以火劫发汗,两阳相薰灼,头部阳邪壅塞,不能下通于阴,故只有头部汗出,“剂颈而还”就是脖子以下不出汗。
“腹满微喘,口干咽烂,或不大便”,十九病机:“诸胀腹大,皆属于热”。热邪内郁于腹则腹满,热邪内郁于胸则微喘,热邪灼伤津液,不能润滑大肠则不大便。《素问·至真要大论》:“火气内发,上为口靡”,口靡就是口干咽烂。
“久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床”,如果大便硬时间长了,邪热、浊气上扰心神,就会谵语说胡话。“甚则至哕”,火邪伤气,胃气败亡则哕,预后不好!为什么会“手足躁扰,捻衣摸床”呢?《素问·阳明脉解篇》:“四肢者诸阳之本也。阳盛则四肢实……”火邪盛于四肢,阴不足以养阳,就会出现手足无意识乱动,一会摸衣服,一会摸床铺,说明人的神志出问题了,是危证。虽然像阳明承气汤证,但不能按阳明病治疗。阳明病虽然津液虚,但内有实热,敢于攻伐!而火逆证津液内耗,“阴阳俱虚竭”,受不得攻伐,下之恐死。参《桂林古本伤寒杂病论》:“宜人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤”,人参三两,地黄半斤,龙骨三两,牡蛎四两,茯苓四两。
治伤寒证,寒为阴邪,重在护阳,所以最怕亡阳。
治火逆证,火为阳邪,重在养阴,所以最怕亡阴。
这些证候特别像温病的危重证候,所以这张方子完全是从养阴的角度出发。从治火逆证应该养阴这个思路,后世伤寒大家发展出温病学派,因为理是相通的,只不过在伤寒中太阴肺是隐性存在,在温病中太阴肺是显性存在。寒为阴,伤的是阳,所以首先侵犯太阳。温为阳,伤的是阴,所以首先侵犯太阴。
而111条,114条,115条,都属于对温病的解读,本条不但有温病的病症,还有温病的病机,“两阳相熏灼,其身发黄”,“阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥”。“小便利者,其人可治”,可以视为对温病危证预后的判断。王叔和说的“桂枝下咽,阳盛立毙”,可以视为对本条文证候处方用药时的规范。虽然起病是“太阳病中风”,但“两阳相熏灼”后就变成了温病,不能再按中风来处方用药。
“小便利者,其人可治”,康平本中为小字注解。小便利反映的是津液不枯,肺气不绝,膀胱气化的功能还在,也从另一个角度佐证了第58条:“凡病若发汗,若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”,小便利就是“阴阳自和”的表现。

第112条伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
课前思考:
1.亡阳为什么“必惊狂”?
2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为什么去芍药?

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