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接诊医生：尹周安 医案整理：胡美洁 图文编辑：赵孟婷 责任编辑：朱文彦 首诊 L宝宝 2021-03-13 主 诉：腹痛4天。 现病史：患儿4天前无明显诱因出现阵发性腹痛，无恶寒发热，无恶心呕吐。在家观察后腹痛无明显好转，且逐渐加重。1天前于旺旺医院就诊，诊断为“急性阑尾炎”。建议住院手术治疗。家属希望保守治疗，遂求诊中医。 现症见：腹痛拒按，以右下腹及脐周为主，呈阵发性。体温正常，无恶心呕吐。大便1-2天1行。查体：腹肌紧张，拒绝体检。 舌 脉：舌红，苔薄黄腻，脉细滑。 辅助检查：完善血常规：WBC：9.86*10^9/L↑（3.5-9.7）；肝胆脾胰双肾+肠道+阑尾彩超示：右下腹阑尾区混合回声区（47x30mm），考虑炎性病变可能；右下腹多发淋巴结声像。   （2021-03-12彩超） R：①芍药汤合大黄牡丹汤×3（单位：克）  3剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。 ②必要时中西医结合治疗。  （2021-03-14微信反馈） 复诊 2021-03-16 服上方1剂则大便通畅，3剂腹痛已除，纳食正常。查：腹部柔软。复查阑尾彩超：腹腔内多个淋巴结声像，右下腹肠系膜回声稍增强。（阑尾区包块声像已未见）。 舌偏红，苔薄黄腻，脉细滑。  （2021-03-12彩超）   （复查后彩超） R：①大黄牡丹汤合香连丸×4（单位：克）  4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。 ②黄芩汤加枳实×3（单位：克）  3剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。 按语 一、急性阑尾炎 急性阑尾炎是常见的急腹症之一，临床可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎以及阑尾周围脓肿。现代治疗手段多以手术为主，尤其是急性化脓性、坏疽性和穿孔性阑尾炎。而对于急性单纯性以及阑尾周围脓肿，中医保守治疗有一定疗效。 中医认为阑尾炎属“肠痈”的范畴，有实者，有虚实夹杂者，多因气滞、血瘀、湿阻、热壅而成。代表方有大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、芍药汤等。 二、辨证思路 首诊患者腹痛拒按，大便1-2日1行，此为实证，病位在肠。观其舌红，苔薄黄腻。腹部彩超提示：右下腹阑尾区混合回声区。此为湿热壅滞肠道，血泣肉腐瘀结而成肠痈。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫篇》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋……脓未成，可下之，当有血。”故首诊以芍药汤合大黄牡丹汤荡涤肠腑湿热，祛瘀排痈，给邪气以出路。 二诊患者大便通畅，腹痛已除，继予大黄牡丹汤化瘀消痈。二诊舌苔转白腻，故合用香连丸清热燥湿，行气止痛。 待湿热渐清，遂改以黄芩汤。黄芩清胃肠筋膜之余热，白芍养血柔肝、解痉缓急。加入枳实行气除满，亦是合入枳实芍药散之义。 三、方解 ①芍药汤 芍药汤出自刘完素《素问病机气宜保命集》。 原文： “下血调气，经曰：溲而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。” 本方主治湿热痢疾，症见腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数等。此方所治病位在肠，湿热阻滞于肠道，气血失调。方中黄连配黄芩针对湿热之因，清热燥湿止痢；木香配槟榔行气导滞，当归配芍药养血活血，缓急止痛；佐以肉桂防止凉遏邪伏。临床多用于治疗急性肠炎、阑尾炎、肛管直肠炎、痔疮、肠道肿瘤等疾病。 ②大黄牡丹汤 大黄牡丹汤出自张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫篇》。 原文谓：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。” 药物组成：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合。 方中大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子（现多用冬瓜子)消痈排脓，可谓实性肠痈之专病专方。临证亦可针对湿热瘀的不同随证加减。 |
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