指南共识丨2021版ACR类风湿关节炎治疗指南建议（一）：总则及初始治疗建议

经过漫长的等待，美国风湿病学会（ACR）新版类风湿关节炎（RA）治疗指南终于在近日正式发表了。

 ☞原文链接在此：

https://www./Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf。

今天先来了解新版指南中的基本原则和RA初始治疗的相关建议。有关治疗未达标时的用药调整、达标后药物的减停以及特殊人群的治疗，且听下回分解。

新版ACR RA指南共总结了44条建议（7条 “强烈建议” 和37条 “有条件建议”）。“强烈建议” 和 “有条件建议”都要求获得70%以上的专家组投票支持。“强烈建议” 指专家组对于这条建议“给临床实践中的多数患者带来的预期获益大于风险”非常有信心。反之，“有条件建议” 则是专家组对潜在获益大于风险的信心不那么充分。

这些建议有关：①改善病情抗风湿药物（DMARDs）的应用，包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）；②糖皮质激素的应用；③DMARDs在某些高危人群中的应用（如肝病、心衰、淋巴增生性疾病，既往严重感染和非结核分支杆菌性肺病）。有关疫苗接种和非药物干预的内容将在未来的指南更新中覆盖。

指南中的一些基本原则、定义和前提列于表1。和2015版指南不同，此次的治疗建议不再区分早期或晚期RA病程，这是因为在进行治疗决策时，当前的疾病活动度、既往治疗史以及共病，在多数情况下比病程更重要。但早期诊断和治疗与预后改善有关，因此是贯穿于RA管理始终的重要原则。和其他学会的RA指南一样，ACR指南也强调，应根据患者的价值观、治疗目标、倾向和共病等，通过共同决策来开展个体化的治疗。

表1. 指导原则

RA需要早期评估，诊断和管理。

治疗决策应遵循医患共同决策的过程。

应根据所选用的DMARD的疗效和耐受性重新评估治疗决策，时间最短为3个月。

疾病活动水平指使用ACR认可的RA疾病活动评分计算而得。

指南中的建议意见针对一般RA患者人群，并假设患者对所考虑的选项没有禁忌证。

建议仅限于在美国FDA获批治疗RA的DMARD。 csDMARD：羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特 bDMARD：TNF抑制剂（依那西普，阿达木单抗，英夫利西单抗，戈利木单抗，赛妥珠单抗）， T细胞共刺激抑制剂（阿巴西普)，IL- 6受体抑制剂（托珠单抗，sarilumab），抗CD20抗体（利妥昔单抗）† tsDMADs：JAK抑制剂（托法替布，巴瑞替尼，乌帕替尼）

三联疗法指的是羟氯喹、柳氮磺胺吡啶联合甲氨蝶呤或来氟米特。

严重感染是指需要静脉注射抗生素或住院治疗的感染。

生物仿制药被认为等同于美国FDA批准的原研bDMARDs。

有关bDMARDs的建议不包括利妥昔单抗，除非患者对TNF抑制剂应答不充分（这是为了与FDA的批准一致）或有利妥昔单抗获批治疗的淋巴增生性疾病病史。

达标治疗指的是一种系统的方法，包括使用经过验证的工具频繁监测疾病活动度和调整治疗，以使疾病活动度降到最低，达到预定目标（低疾病活动度或缓解）。

达标治疗的 “标” 是指疾病活动度低或缓解。

患者维持达标（低疾病活动度或缓解）至少6个月，才可减停药物。

剂量减少是指降低DMARD的剂量或延长给药间隔。逐步停用DMARD的定义是逐渐降低DMARD的剂量，然后停药。

†因为阿那白滞素在RA中应用较少，故未纳入指南讨论。

DMARD初治患者的初始治疗（表2）

表2. DMARD初治患者的初始治疗

DMARD初治、中高疾病活动度患者的初始治疗 强烈建议： 甲氨蝶呤单药治疗＞羟氯喹或柳氮磺吡啶/ bDMARD或tsDMARD单药治疗/甲氨蝶呤 非TNF抑制剂类bDMARD或tsDMARD。 有条件建议： 甲氨蝶呤单药＞来氟米特/csDMARD二联或三联/甲氨蝶呤 TNF抑制剂。 有条件建议： 起始应用csDMARD治疗而非csDMARD 短期（＜3个月）糖皮质激素治疗。 强烈建议： 起始应用csDMARD治疗而非csDMARD 长期（≥3个月）糖皮质激素治疗。

DMARD初治、低疾病活动度患者的初始治疗 有条件建议选择羟氯喹而非其他csDMARDs。 有条件建议选择柳氮磺吡啶而非甲氨蝶呤。 有条件建议选择甲氨蝶呤而非来氟米特。

DMARD经治但甲氨蝶呤初治、中高疾病活动度患者的初始治疗# 有条件建议选择甲氨蝶呤单药治疗而非联合应用甲氨蝶呤和bDMARD或tsDMARD。

#这个人群的其他建议同DMARD初治人群。

表3. 甲氨蝶呤的给药

对开始应用甲氨蝶呤治疗的患者，有条件建议口服甲氨蝶呤而非皮下注射。

有条件建议甲氨蝶呤的起始剂量为至少15 mg/周而非<15 mg/周，或在4~6周内滴定到这个水平。†

对于不能耐受甲氨蝶呤每周给药的患者，有条件建议将每周剂量在24小时内分次服用或皮下注射甲氨蝶呤和（或）增加叶酸剂量，而非换用其他DMARD。

对于口服甲氨蝶呤治疗不达标的患者，有条件建议选择皮下注射甲氨蝶呤而非加用或换用其他DMARD。

†：这个建议仅针对起始应用甲氨蝶呤，并非限制后续应用过程中的加量（加量常会增加疗效）。