吕承全治疗痛风经验

 张琳琪 (河南中医学院第一附属医院 　河南 450000)

        吕承全主任医师为首批全国名老中医 ,出身中医世家 ,幼承家学 ,从事中医临床工作 60 余载 ,治学 严谨 ,学验俱富 ,辨治内科疑难杂病独具匠心。现将 其诊治痛风的经验介绍如下。

      1、清热利湿治其标 

      痛风是由于嘌呤代谢紊乱 ,导致血清尿酸含量 增高 ,伴结缔组织内尿酸钠结晶沉着的疾病。临床 上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作和痛 风石形成为特点 ,严重者可致关节畸形、活动障碍、 急性梗阻性肾病、尿酸性肾结石或痛风性肾病。而 急性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状 ,祖国 医学认为本病病因病机不外湿、热、痰、瘀、虚。吕老 根据临证多年经验体会 ,提出痛多痰火 ,肿多风湿 , 认为本病的发生以湿为主因 ,湿虽为阴邪 ,若恣饮酒 热 ,或恣食膏粱厚味 (高蛋白高嘌呤饮食) ,或疲劳、 受寒 ,或手术、激动等 ,皆可使湿从热化 ,以致湿热内 蕴 ,痹阻经络而为患。日久复感外邪 ,经络闭阻而突 发关节剧痛 ,夜间尤剧。辨证当属中医“热痹”之证 , 此时治疗宜清热利湿 ,佐以活血通络 ,急则治标以缓 解疼痛 ,重用白虎汤伍以薏苡仁、桑枝、猪苓、威灵仙 等清热化湿 ,便秘者加大黄、芦荟通腑泻热。 案例 :毕某 ,女性 ,45 岁 ,1994 年 5 月 20 日初 诊。主诉关节肌肉疼痛反复发作 3 年余 ,加重 5 月。 追询病史 ,患者 3 年前出现两足第 1 跖趾关节疼痛 , 局部红肿 ,并时伴有拇指及全身肌肉疼痛 ,自觉每于 进食荤腥油腻食物后疼痛发作 ,未予诊治。5 月前 因卵巢囊肿而行手术治疗后 ,突发全身关节剧痛 ,暮 夜尤甚 ,曾在多家医院按“风湿性关节炎”治疗 ,效果 不佳 ,慕名求治于吕师。初诊症见患者体态丰腴 ,急 性痛苦病容 ,两足第 1 跖趾关节局部红肿 ,疼痛拒 按 ,触之有热感 ,足、踝、腕、肘、膝等关节也疼痛 ,局 部不红 ,在左手次指中间关节可扪及一硬结 ,牢革卯如石 ,大便偏干 ,尿黄赤 ,观舌质红 ,苔薄黄 ,脉弦细数。 查体温 3811 ℃,血、尿常规正常 ,血沉 ( ESR) 23 mm/ h ,抗链“O”1∶500 以下 ,类风湿因子 (RF) ( - ) ,血尿 酸(UA) 65014μmol/ L ,西医诊断 :痛风。中医诊断 : 热痹。辨证为素禀不足 ,湿浊内蕴 ,复因手术致气血 亏虚 ,湿郁化热 ,湿热阻于经络 ,痹于关节而成。处 方 :生石膏 60 g ,生薏苡仁 30 g ,桑枝 15 g ,知母、威灵 仙、赤芍、仙灵脾各 15 g ,川芎、红花、郁金、木瓜、肉 苁蓉、巴戟天各 10 g ,每天 1 剂 ,水煎服。连服 6 d 患 者体温下降至正常 ,周身关节疼痛明显减轻 ,疼痛以 下肢足踝及大趾关节为主 ,大便通畅 ,舌红苔白 ,脉 沉细。上方去肉苁蓉、郁金 ,加炒苍术 12 g ,防己 10 g ,续服 12 剂后下肢关节疼痛基本缓解 ,复查血生化 示尿酸 421μmol/ L ,吕老指出湿浊余邪未清 ,继用清 热利湿 ,活血通络 ,调补肾气法巩固治疗。处方 :生 石膏 50 g ,生薏苡仁、丹参各 30 g ,知母、川牛膝各 12 g ,木瓜、郁金、川芎、丹皮、桃仁、红花、桑枝、莪术各 10 g ,出入用药 ,水煎日 1 剂 ,1 年后追访患者 ,愈后未发。

       2、化浊破瘀通经络 

       痛风病往往病史长 ,反复发作 ,日久不愈以致尿 酸沉淀增多形成痛风石。痛风石可发生在体内任何 结缔组织 ,一般以外耳耳轮、趾指间和掌指关节等处 多见。日久裂解和破坏组织 ,可致关节畸形 ,若不慎 经皮肤溃破 ,可排出白色尿酸盐结晶针 ,形成瘘管不 易愈合。吕老认为 ,此系脾肾亏损 ,痰湿浊邪留于经 络 ,注于关节 ,以致气血凝滞 ,瘀阻络痹而成 ,故治疗 上主张在使用薏苡仁、土茯苓、猪苓、泽泻等清热利 湿药物的基础上 ,重用炒山甲、郁金、莪术、三棱、桃 仁、红花、丹参、赤芍、川牛膝、鸡血藤、络石藤等破瘀 散结、通行经络之品。 案例 :郝某 ,男性 ,53 岁 ,1993 年 6 月 23 日初诊。自述两足关节肿痛 2 年 ,加重 3 个月。曾按“风 湿性关节炎”治疗服用芬布芬、消炎痛等药物治疗 , 效果不佳。诊见患者两下肢足踝及第 1 跖趾关节肿 大 ,两足发凉 ,右足第 1 跖趾关节处可扪及一黄豆大 小肿物 ,推之不移 ,按之疼痛 ,查舌质红 ,苔黄腻 ,脉 沉弦。血生化示 : RF( - ) ,ASO ( - ) , ESR 87 mm/ h , UA 618μmol/ L ,尿常规 ( - ) ,诊断 :痛风。吕师认为 患者体瘦禀薄 ,气化不足 ,易致湿浊内生 ,日久痹阻 关节 ,停著经隧 ,渐致气血凝聚 ,结为顽石。治疗宜 清热利湿 ,化瘀通络 ,急则治标以止痛。处方 :生石 膏 100 g ,金银花、生地、炒杜仲、鸡血藤各 30 g ,知 母、川牛膝各 15 g ,桑枝 12 g ,黄柏、栀子、黄连、炒山 甲、红花、甘草各 10 g ,水煎服。连服 12 剂后 ,二诊 述关节疼痛明显减轻 ,双下肢仍有轻微浮肿、发凉 , 局部皮色略暗 ,触之疼减。舌质淡红 ,苔薄黄稍腻 , 脉沉弦。吕老认为热势已减 ,湿浊仍重 ,宜再投清热 利湿、破瘀散浊、通经活络之品以调治。处方 :生石 膏 100 g ,金银花、赤芍、鸡血藤、海风藤、薏苡仁、土 茯苓各 30 g ,知母、威灵仙各 20 g ,川牛膝 15 g ,炒山 甲、红花、丹皮、木瓜各 10 g ,水煎服。续服 12 剂后 , 关节疼痛基本缓解 ,即在上方基础上化裁出入治疗 2 月余 ,患者诸症尽消 ,两足转温 ,右足肿物亦消 ,复 查血生化示血尿酸 313μmol/ L ,病告缓解。

        3、调补脾肾固其本 痛风患者由于病情反复 ,迁延难愈 ,日久往往损 伤脏腑气血功能 ,其中尤以脾肾亏虚为最常见。吕 老认为本病虽为湿浊内蕴 ,痹阻经络关节为患 ,但湿 浊为标 ,正虚为本 ,脾肾亏虚乃为发病关键。肾主骨 生髓 ,为水脏 ,主藏精 ,司开合 ,为先天之根 ,脾主运 化 ,腐熟水谷精微 ,为后天之本。脾肾亏虚 ,水液不 运 ,日久影响气血运行 ,使气血痰湿结聚关节经络而 为患。脾肾精虚血亏 ,则骨失所养 ,髓空骨疏。故本 病的治疗当以调补脾肾为其本 ,先后天健旺 ,则水液 行 ,湿浊化 ,筋骨坚 ,气血畅。吕老临证常喜用仙灵 脾、巴戟天、肉苁蓉、熟地、炒白术、山药等调补脾肾 之品 ,以扶正固本。 案例 :邢某 ,男 ,57 岁 ,1986 年 3 月 26 日初诊。 患者自诉两足第 1 跖趾关节肿痛 7 年余 ,食醋、饮 酒、进食荤腥食物则疼痛加剧 ,昼轻夜甚 ,行动不便 , 近 1 周加重 ,慕名前来请吕老诊治。诊见患者两足 第 1 跖趾关节处红肿 ,触之有热感 ,疼痛拒按 ,伴有 腰痛 ,夜尿增多至 3～4 次。X 线摄片示左足第 1 趾 骨近端外侧局部骨质有虫蚀样改变 ,边缘不规则 ,骨质密度较低 ,右足第 1 跖趾关节跖骨端骨缺损性改 变。观舌质红 ,苔薄腻 ,脉沉弦。血生化示 UA 720 μmol/ L ,诊断 :痛风。辨证属脾肾两虚 ,痰湿结聚 ,经 络痹阻。治疗宜调补肾气 ,利湿化浊 ,活血通络。处 方 :生地、熟地、炒杜仲、忍冬藤、鸡血藤、土茯苓各 30 g ,川牛膝、赤芍、泽泻各 15 g ,木瓜、红花、当归、炒 乳香、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉各 10 g ,水煎服。二 诊 :服药 12 剂后 ,关节肿痛明显减轻 ,仍感腰酸 ,夜 尿多 ,观舌质微红 ,苔薄白 ,脉沉细 ,复查血尿酸 437 μmol/ L ,守方化裁制备成丸剂 :熟地、当归、红花、赤 芍、丹参、薏苡仁各 60 g ,黄芪、白芍各 50 g ,炒山甲、 炒乳香 ,肉苁蓉、巴戟天、威灵仙、桂枝各 30 g。共研 细面 ,炼蜜为丸 ,每次 10 g ,每日 3 次 ,口服 ,缓图以 为效。至 5 月 26 日患者复诊 ,述临床诸症悉消 ,步 履如常。 4 　体会 在中医文献中 ,痛风又名历节风、白虎风、白虎 历节等 ,属“痹证”范畴。从历代医家论述来看 ,其病 因病机不外湿、热、痰、瘀、虚 5 种。或因内伤、气血 亏虚 ,外感风寒湿邪 ,以致湿热、痰瘀流注经络 ,风、 寒、湿、热 (火) 、痰、瘀、虚交相为害 ,污浊凝聚 ,不得 运行而作痛。受累脏腑以脾肾为主。吕老根据多年 临证经验 ,认为本病常因高脂、高蛋白、高嘌呤食物 及饮酒、受湿冷、过度疲劳、手术等诱因而发病 ,多见 于中老年患者 ,男性尤多 ,符合祖国医学过食膏粱厚 味 ,湿热内生 ,日久成瘀 ,复感外邪 ,闭阻经络而为患 的理论。故提出本虚标实的病机要点 ,以湿热痹阻 为标 ,脾肾亏虚为本 ,从而确立了清热利湿、化瘀通 络、调补脾肾三大治疗法则。临床所见湿聚、络痹、 虚损 ,三者常常互见 ,辨证多为本虚标实、虚实错杂 之证 ,因此临证时三法不可偏执 ,当三法合参 ,依据 脉证而有所侧重。在急性发作期 ,关节肿痛伴有发 热者 ,当重用生石膏、知母直折其邪热 ,土茯苓、薏苡 仁、猪苓、萆　、威灵仙清利湿浊 ,急则治标。关节疼 痛 ,骨节革卯石者 ,则重用炒山甲、郁金、川芎、三棱、莪 术、红花、赤芍、络石藤、忍冬藤之属破瘀散结通络 , 以除顽石 ,畅经络。在慢性缓解阶段 ,脾肾亏虚尤为 突出 ,须重用巴戟天、仙灵脾、生熟地、肉苁蓉、炒杜 仲、白术、薏苡仁、山药等健脾益肾之品 ,扶正固本 , 方可做到有主有次 ,丝丝入扣。同时 ,吕老强调痛风 患者当注意饮食宜忌 ,少食肥甘腥荤及高嘌呤食物 , 做好医患配合 ,方能药到痛除 ,效如桴鼓。 (收稿日期 :2002211213)