作者：南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院 张雅亚临床甲状腺功能减退症（SCH）是指仅有促甲状腺激素（TSH）水平升高，总甲状腺激素（TT4）和游离甲状腺激素（FT4）水平正常的临床疾病。女性发病率大于男性，并随着年龄和TSH水平的升高进一步增加。2013年欧洲甲状腺学会（ETA）推荐，根据TSH水平升高程度，SCH可分为两类，即轻度SCH（TSH<10 mIU/L）和重度SCH（TSH≥10 mIU/L）。 既往研究发现，即使轻度SCH亦会增加心血管疾病、代谢性疾病和不良妊娠结局等的风险，并且替代治疗可使整体健康获益。但轻度SCH与骨骼肌系统、认知功能异常、情绪障碍、血脂紊乱和糖尿病等之间的联系及其治疗的临床获益仍存在争议。 研究发现，SCH可增加心血管事件及其死亡率，同时也是增加老年女性SCH患者心肌梗死和动脉粥样硬化发生率的独立危险因素。在对患者年龄进行亚组分析后发现，轻度SCH主要增加年龄<70岁患者的心血管疾病风险，其机制可能与轻度SCH导致氧化应激增强、血压升高、高凝状态及代谢疾病患病率增加有关。 一项大型人群对照研究显示，TSH每增加1 mIU/L，年轻（40~49岁）SCH患者和老年（60~69岁）SCH患者的总胆固醇（TC）分别增加0.0147 mmol/L和0.0551 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也随TSH水平和年龄增加而显著升高。另有研究发现，轻度SCH即可显著增加绝经后女性的甘油三酯（TG）、TC和LDL-C水平。在排除年龄、体质指数和空腹血糖等影响后，LDL-C和TSH存在显著相关性，当TSH>4.07 mIU/L时，LDL-C水平即明显增加。 甲状腺功能状态与人体能量代谢有关，SCH可增加多种代谢性疾病的患病风险，如肥胖、糖尿病等。一项荟萃分析显示，2型糖尿病患者中SCH患病风险较正常人增加1. 93倍，SCH与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变和糖尿病周围神经病变等糖尿病并发症均相关。因此，在血糖控制欠佳的糖尿病人群中筛查SCH可能具有一定的临床价值。 SCH患者多无症状或症状不典型，但部分轻度SCH患者存在肌肉痉挛、无力、肌痛及运动耐力下降，可能与此类患者合并轻度贫血及运动时需氧量增加有关。 2014年ETA妊娠SCH指南对众多研究和数据进行了分析，支持妊娠SCH增加妊娠流产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、先兆子痫和早产等不良事件发生率。因此，对存在SCH的孕妇应关注其糖代谢，如果有必要应尽早筛查妊娠糖尿病。但轻度妊娠SCH对子代神经系统发育的影响证据尚不充足，也存在争议。因此，指南认为，妊娠SCH与子代神经系统发育损害之间的联系尚无一致性结论。 左甲状腺素（L-T4）治疗对轻度SCH患者的获益可能受年龄影响。多项研究均表明，轻度SCH与老年患者心血管及全因死亡率无关，可能会更利于老年人健康长寿，尤其是在年龄＞85岁的老年人中。L-T4治疗可降低年轻SCH患者（<65岁）心肌梗死发生率、心血管疾病死亡率及全因死亡率，而对于老年轻度SCH患者（>65岁），治疗后死亡率仍显著增加。尽管目前认为SCH可导致血脂异常，进而增加心血管疾病风险，但并不明确L-T4治疗能否通过改善血脂来降低心血管疾病风险。既往有研究发现，应用L-T4治疗6个月以后，可显著降低TC、TG及LDL-C水平。2013年ETA指南也认为，L-T4治疗可降低TC和LDL-C水平。因此，建议年轻轻度SCH合并血脂异常患者接受L-T4治疗。 既往研究未发现L-T4治疗可减轻肥胖合并轻度SCH患者的体重。关于非酒精性脂肪性肝病和糖尿病，轻度SCH患者接受干预治疗的有效性亦有待证实。L-T4治疗可提高轻度SCH患者的日常活动能力，增加患者精力，进而改善其生活质量。年轻患者记忆及认知功能损害与SCH有关，经L-T4治疗后，其言语记忆及空间记忆能力均有改善。但老年患者的认知功能损害和情绪障碍与SCH无关，也无证据支持L-T4治疗可以获益。美国一项回顾性研究显示，当2.5 mIU/L<TSH<4.0 mIU/L时，L-T4治疗组流产率与未治疗对照组无差别，而TSH>4.0 mIU/L时，治疗组流产率则显著降低。但早产、妊娠糖尿病和先兆子痫等发病率却较对照组增加。因此，2017美国甲状腺学会指南推荐，对4.0 mIU/L<TSH<10.0 mIU/L妊娠SCH患者合并过氧化物酶抗体阳性时给予L-T4治疗，抗体阴性时可根据患者意愿给予治疗；对2.5 mIU/L<TSH<4.0 mIU/L合并抗体阳性时可给予治疗，阴性时则不治疗。尽管目前认为，对于轻度SCH给予L-T4干预治疗总体获益远大于风险，临床及研究中均很少发现不良反应。但一旦过度治疗，有可能增加心悸、新发房颤、缺血性心脏病、骨质疏松及骨折、心力衰竭等的发生风险。因此，在治疗前，应该评估治疗的必要性，启动之后应注意定期观测甲状腺功能，以及时调整药物剂量。   轻度SCH可能增加心血管疾病、血脂异常、糖尿病和不良妊娠结局等发生风险。轻度SCH的治疗风险与获益评估受TSH水平、症状、年龄、心血管疾病风险因素及其伴发病的影响，治疗方案应视个人病情而定，仔细评估治疗的必要性，避免过度治疗。 来源：甲状腺蓝地 |
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