6偏头痛——刘渡舟医案李某，男，38岁，住北京朝阳区.患顽固性偏头痛二年，久治不愈。经友人介绍，延请刘老诊治。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答日：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数，遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气，为疏葛根汤。麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克·生姜12克，大枣12枚。 麻黄，葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。三剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、顶急随之而减。原方再服，至十五剂，头痛.项急诸症皆愈。 按语：本案为风寒客于太阳经输，津液不得漏润，经脉气血不利所致。其辨证要点是头痛伴有无汗恶寒，项背拘急与脉浮等症，故以葛根汤散寒通经。本方用桂枝汤加麻黄以发汗散邪，又不致使汗出太过而伤津液；加葛根并且重用至16克，在于本品既能发散太阳经邪，又能疏通经络，并能启动津液以滞润经脉。现代研究亦证明，葛根有扩张血管，改善血液循环的作用。服用本方可使寒邪散，经脉通，津液升，荣卫和则头痛，项强诸症自愈。 服用本方之后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气疏通.邪气外出的反映，为疾病向愈之佳兆。《临证验案精选》 论：表不解则病不愈。不知解表，此病不愈。伤风不醒变成痨。善治者，治其皮毛也。 刘老医案后面的按语，我都给全部保留的，因为刘老的按语就是辨证思路，可以学到很多东西，有一种医案之外的交流。别家医案的按语，有的就不转载了，病虽治好了，按语却错了，只能说是经方广泛的适用性强，所以能治好更多的病。打个比方，《伤寒》三阳篇全是外感病杂象，而药王孙思邈总结说三方即能统治外感病，一为桂枝汤，二为大青龙，三为小柴胡，这三方就是外感病广范适用的的代表方。 7项背强痛——姜元安医案张某，男，51岁。有冠心病史，平时胸闷，头晕而沉。近一月来出现头项强痛，甚至及于后背，伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力，舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。辨为饮气内据，外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓30克、白术6克，服药六剂后，汗出恶风及头项背强痛皆止，其他症状亦有明显改善。《经方临证指南》 论：有冠心病史，平时胸闷，头晕而沉，这是内伤杂病，也就是痼疾。近一月来出现头项强，汗出恶风，此是外感证。脉弦大而无力，此为内虚之脉。这个病就是内伤与外感夹杂了。 《金匮》卷一，脏腑经络三：夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。此是治病纲要，套在本案，外感病就卒疾，冠心病史就是痼疾。而此脉大无力，大为外感，无力为本虚。仲圣每条提纲，都是临床治病的纲要，而每条经方，又都是细理，细到无法理解，所以按大纲用经方，就是最好最快的学习中医病的方式，用现代话叫重方证，胡希恕用的就是这套组合，胡老出诊，经常是患者张嘴什么症，胡老随即说出哪个方，这就是重方证。 太阳四十八，大凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。 脏腑经络三：夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。 这两条都“纲要”，都是治病大纲。虽不同于经方提纲，但此提纲的重要性，无与伦比。这都是指导治病的大纲，是适用中医治疗所有病的临床指导大纲。同于现代环境，对中医的认知越来越退化，所以很少人重视大纲。但广泛流传的大纲还有一条叫知犯何逆，随证治之，此语多用在辨证论治的辨论中。《伤寒金匮》中，凡是没有方子的提纲，都是大纲。这些大纲，就是指导临床的重要依据。如《内经》句句是提纲，那《伤寒金匮》中就是纲中之纲。 备注：姜元安是刘渡舟的徒弟，《临证指南》此书是刘老手稿，由姜整理，书中标注，又附一案者，都是姜元安医案，之前没注意书中标注提示，都给标注成刘老医案，在此更正一下，如发现有误，则知此故。 8头项强痛——姜元安医案朱某，男，55岁。外感风寒，患头项部强直疼痛已2天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴，舌苔白，脉数有力。治用葛根汤原方：葛根15克麻黄10克桂枝10克生姜10克白芍10克大枣10枚炙甘草6克服药后，始觉后背发热，继而布达全身，汗出。两剂愈。《经方临证指南》 9头痛项强——闫云科医案李某，男，35岁。桑拿浴汗出甚多，洗毕驶摩托车感寒，当晚便恶寒发热，无汗骨楚，枕项强痛，目睛疼痛。本系太阳病，葛根汤一剂可愈。然医者一见发热便打吊针，输大剂青霉素、先锋霉素三天，并服牛黄解毒丸。至第四日，发热（38.5℃）诸症不减，头益痛，令作CT检查。其兄与余熟，遂偕来咨询。望其面色苍白、肌肤干燥，舌质淡，苔白腻。询知胃口不开，口干不苦，不思饮，大便三日未行，今日始便，亦不干秘，小便清白，不咳嗽，亦无鼻塞流涕等状，切得脉象沉细，触知四末甚冷。 恶寒发热，无汗头痛，项背强几几，属太阳病葛根汤证无疑，然脉不浮反沉细，四末不温反逆冷，显属已传少阴，以太阳少阴相表里也。考西药诸霉素，苦寒药也，更伍与牛黄解毒丸，令郁闭之表寒雪上加霜，加之素日阳气不足，故而内传也。 治当表里兼顾，温阳与发散同步并行，拟葛根汤加味：葛根15g麻黄10g桂枝7.5g 白芍7.5g 甘草6g附子10g生姜10g红枣5枚一剂，温服取汗。 次日二诊：未遵汗出揭被之嘱，致汗水淋漓，被褥尽湿，奉有附子固阳，未至汗漏不止。发热（37℃）、恶寒、头项强痛均减，手足转温，颜面泛红。复增恶心、呕吐，口苦，头脑憋胀。舌淡红，苔白腻，脉象沉弦。此太阳少阳并病，即柴胡桂枝汤证也，拟：柴胡18g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g桂枝10g 白芍10g 葛根15g生姜10g红枣5枚一剂三诊：头痛项强、恶寒发热均止，胃纳增，惡心止，精神大好。仍口干苦，微眩。舌淡红，苔白腻，脉弦细。此太阳之邪已尽，少阳尚留余邪，拟小柴胡汤善后之。 按：本案侥幸得愈，然不明病愈之理，以太阳少阴两感证，用葛根汤合麻黄附子甘草汤温阳散邪，并不为错，何以药后变为柴胡桂枝汤证？若谓过汗伤正，致营卫不和、邪入少阳，果如是，少阴之邪何反得解？《经方躬行录》 论：经阳伤寒而内热，此当解表，反吃解毒丸清内热，不知解表，表不解而里热必不清，头痛也不止反益痛。本案都是表证，为什么反见脉沉细四肢冷的阴寒之象，只能说是打吊针打的，已第四日。此外感，四肢厥冷，也是伤寒表实之象。脉沉细者，怎么理解？沉细厥冷，确实是脏寒亡阳之象，为何还要用发汗解表之法，加附子就合情合理了吗？二诊沉弦，用小柴胡汤合葛根汤，为什么没加附子？病机一变，就有点难懂，本案就吸收经验。 澡溏子里都有一个能坐五六个人的小桑拿房，很多人都会进去蒸一下，我原来以为蒸桑拿汗出越多越好，现在知道出汗多了会泄阳，现在看蒸桑拿，适当出汗即可。不可多汗。都是冬季才会去澡溏子，冬季又是时令之收藏，汗出不宜过多，经阳不能秘藏而外泄，与时令不宜。感冒可以蒸下，取热以能解表，不可大汗。 10感冒项强——张长恩医案3日来，患感冒发热，恶风寒，头项强痛，自服去痛片不愈，翌日医务室给服感冒清热冲剂、板蓝根冲剂，服后汗仍不出，反见项背强急。观其舌苔薄白，脉象浮紧。此属太阳表实证，予葛根汤：葛根12克，麻黄9克，桂枝6克，白芍6克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚。结果：服2剂，身濈然汗出而解。《解读张仲景医学》 论：这些冲剂，都是见热去热的，不知解表。没有桂枝不能通经解肌，没有葛根不能降逆，所以有汗出也不能愈。这些清热药，都是继承了温病理论，见热清热。还有银翘散，双黄连等。不懂伤寒，焉知温热，见热清热，那是段位不够。
|
|
|
