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据报道，透析前的CKD儿童中，男孩和女孩的骨折率分别比比健康同龄儿童高2.4和3倍，而透析儿童的骨折发生率甚至更高。在患有CKD和维持性透析的儿童中，骨形成和重塑可能受到严重影响，成长中的骨骼出现明显的障碍，表现为身材矮小、骨痛和畸形、骨折、骨骺滑脱和异位钙化。然而，目前还没有关于评估CKD儿童骨骼健康的全面指导。 一方面，骨活检是评估骨健康的金标准，但属于高费用的侵入性检查，很少在儿童中开展；另一方面，目前可用的非侵入性评估措施，包括双能X射线吸收仪和骨形成/吸收的生物标志物，受到生长和青春期状态的影响，在预测儿童骨转换和矿化的变化方面的敏感性和特异性也有限。 由于缺乏高质量的证据，临床实践中对儿童CKD-MBD的诊断和管理存在很大差异。近期，Nephrology Dialysis Transplantation发表了一篇文章，研究人员根据现有的最佳证据和欧洲儿童肾脏病学会CKDMBD和透析工作组、以及欧洲肾脏病协会-欧洲透析和移植协会CKD-MBD工作组的专家共识，提出了关于CKD2-5期和透析儿童骨病评估的临床实践要点（CPPs），从临床、血清学、放射学和组织学评价四方面进行了说明。 点击查看完整视频讲者  要点精炼 定期的临床检查（侧重于骨骼生长和骨骼/关节的评估）至关重要，检查频率视年龄、分期等情况而定，详见下文。 使用血清生物标志物（包括钙、磷、碱性磷酸酶、PTH和25羟基维生素D水平）的变化趋势，而不是单次的绝对值，以指导治疗决策，应明确相应年龄的正常范围。 DXA、pQCT、高分辨率MRI或超声等骨成像技术都不作为CKD儿童的常规骨评估工具。X线平片可以在临床上用于评估骨龄、骨痛、疑似骨折、骨骺滑脱和畸形。对于特殊骨质受累的遗传性疾病，可能更加适用。 骨活检不是常规检查，但如果临床和生化检查结果不能解释潜在的骨骼疾病，如严重的骨骼畸形或疼痛，低能量的骨折，在持续优化治疗后但仍存在持续的高钙血症或低磷血症，则可以考虑进行骨骼活检。 一、临床评估
 导致较高骨折风险的独立风险因素是青少年时期的快速增长期、较低的钙和25（OH）D水平以及较高的PTH水平。同时，儿童时期的CKD-MBD可导致成年后的重要后遗症。其他风险还包括较低的身高Z-分数、以及参与团队类运动项目等。 需要询问儿童和他们的照顾者是否达到了适龄的生长要求，以及是否存在骨痛和严重程度，以及探讨常规身体活动存在哪些限制。必须记录既往的骨折史、骨折的部位、创伤的严重程度和骨折的愈合情况。详细的肌肉骨骼检查是否存在骨性畸形和骨折，包括仔细测量骨性畸形的程度和步态评估，详细的临床评估可能需要儿科矫形外科和理疗小组的多学科参与，应定期评估从饮食、钙剂和磷结合剂中摄入的钙。 生长不良仍然是CKD-MBD最普遍的表现之一，与住院、发病和死亡的风险增加有关。50%的CKD患儿不能达到符合生长潜力的身高，移植后的追赶性生长无法弥补移植前CKD或透析时期的身高不足，但在使用类固醇节约方案时，可以得到改善。患有CKD的婴儿和儿童应定期进行身高等评估（表1）。 表 1. 建议临床评估间隔（月）  必须每隔6-12个月测算一次生长速度，并绘制出变化曲线，在快速生长时期，骨钙积累最高，矿化缺陷可能更常见。 受肾脏和骨骼受累的综合征/遗传性疾病和遗传性疾病，如肾病性胱氨酸病作为肾小管病的严重表型或原发性高氧尿症，应根据个人情况进行评估。 二、血清学评估
CKD-MBD发病机制涉及了P、Ca、PTH和维生素D代谢的改变。然而，早在CKD2期，最早可检测到的异常是骨细胞中骨硬化蛋白和成纤维细胞生长因子23（FGF23）的表达增加。FGF23是一种磷酸盐激素，通过抑制近端肾小管的钠依赖性P重吸收，与Klotho一起作用于肾脏，而骨硬化蛋白是骨重塑的负性调节因子。ALP主要在成骨细胞中合成，提示骨形成。 SHPT是CKD-MBD的一个标志，与高骨转换率和矿化缺陷、X线检查的骨质异常、骨折风险和异位钙化/血管僵化有关。然而，最佳PTH目标范围推荐值差别很大，且PTH在判断高转运与低转运骨病方面的预测价值较差。 目前还没有理想的生物标志物来评估CKD-MBD。目前所有可用的标记物对预测终点如骨矿化和转运和血管钙化的改变、或硬终点如骨折的敏感性或特异性都很有限。 目前监测儿童的CKD-MBD的参数，包括血清Ca、P、ALP、PTH和25（OH）D。血清中Ca、P和ALP的浓度随年龄、性别和青春期的不同而有很大的差异。此外，应考虑到所有CKD-MBD标志物的复杂性和相互依赖性，治疗应以Ca、P、ALP和PTH水平的连续变化趋势共同进行治疗决策。建议对这些指标的监测频率应基于异常的存在和严重程度、年龄、CKD的阶段和进展以及伴随的药物（表2）。 表 2. 建议标志物评估间隔（月）  国际指南委员会提出了与年龄有关的CKD-MBD指标的正常值、以及与CKD分期有关的PTH目标范围以及ALP值（表3）。  在临床实践中，ALP水平的升高也被作为CKD 5D期透析儿童骨矿化的生物标志物，相比之下，对透析前患者的预测效果不佳。鉴于骨特异性ALP在生长发育的儿童中占总循环ALP的80-90%，因此可以使用总ALP指标，但有严重肝病的患者除外，因为ALP也来源于肝细胞。 因为证据不足，新的骨标志物如FGF23和骨硬化蛋白没有被纳入临床指导要点。 高钙血症和高磷血症可能与血管钙化有关，而低钙血症和低磷血症则与CKD患儿的骨矿化受损有关。在夜间家庭血液透析的病人中，可能有更严重的CKD-MBD，表现为多处骨折和活检证明的严重骨质疏松症，可能需要定期监测高钙透析液的使用和钙和/或磷的补充。 另外，代谢性酸中毒通过氢离子对骨骼的直接理化作用诱发骨Ca的释放，导致骨骼脱矿（骨质疏松症和佝偻病）。此外，它还能刺激破骨细胞的分化和破骨细胞介导的骨吸收，抑制成骨细胞的分化，改变PTH和维生素D的血清浓度和生物作用，因此，建议根据CKD的阶段和异常程度定期监测血清碳酸氢盐水平。 三、放射学评估
传统的X线检查可以粗略地评估骨质,可以观察到严重的佝偻病或SHPT的晚期表现的放射学症状。对于有骨痛的儿童、怀疑有创伤性骨折的儿童和有特殊骨质受累的遗传性疾病的儿童也可以进行X线检查。 骨骼X光片对于有临床表现提示血管坏死、股骨近端骨骺滑脱的病人或评估骨骼成熟度也很有效。骨骼年龄也可以通过左手腕部的X线检查来确定。对于婴儿，建议用膝关节X线检查来评估活跃的骨骺区。此外，骨骼外的钙化也可以被观察到。传统的X线价廉易得，但敏感性仍然很低，且判断因医生的专业知识而不同。应始终考虑辐射暴露方面的效益：风险比。 目前没有证据推荐骨成像技术，包括DXA、pQCT、HR-pQCT、MRI和超声，作为儿科CKD患者骨健康或骨折风险预测的常规筛查工具。 四、组织学评估
肾性骨营养不良症（ROD）是一种骨重塑障碍，传统上根据骨转换的病变进行分类。双四环素标记的经髂骨活检与定量组织形态学检查是评估ROD和骨的三个组织学特征，即骨转换、矿化和体积（TMV）的唯一标准方法。 遵循针对成人CKD患者的KDIGO指南，建议如果了解ROD的类型可能会影响治疗决策（如开始或停止使用拟钙剂、或维生素D类似物，是否优先使用含钙的磷结合剂和积极治疗低磷血症和/或维生素D缺乏症），就考虑进行骨活检。 对于难治性高钙血症、不明原因的低磷血症以及出现不明原因的畸形和骨折，骨活检结果也有助于具体的处理。 由于血清生物标志物在预测CKD患者的骨矿化和/或骨转换方面的局限性，最新的KDIGO指南建议，如果PTH值的变化趋势不一致或对降PTH疗法无反应，则可以进行骨活检。 与生化标志物不同，骨活检可以准确鉴别骨病类型，进而可以改善治疗决策。在接受透析的儿童中，55-60%的患者骨活检结果为高转运骨病。矿化缺陷在儿科CKD患者中很常见，早在CKD 2期就开始，据报道，在CKD 2期、4期和5D期的儿童中，分别有29%、80%和90%以上有矿化缺陷。除了提供小梁骨的详细评估外，骨活检还可以对皮质骨进行准确评估。 然而，骨活检是昂贵的、侵入性的，需要特定的专业知识和较长时间，因此不能用于快速决策，而且仅在少数中心可开展，在解释儿科骨活检方面的经验非常有限，不建议用于常规检测。 总结 在患有CKD和接受透析的儿童中，骨的塑形和重塑都受到显著影响。成长中的骨骼出现明显的障碍，表现为身材矮小、骨痛和畸形、骨折、骨骺滑落和异位钙化。 这篇研究结合了现有证据、以及ESPN和ERA-EDTA的共同努力，从临床、血清学、放射学及组织学四类诊断方面，提出了CKD 2-5D儿童骨病评估的临床实践要点，其中的重点如下：
未来的研究方向还包括，更好地确定钙摄入量的要求，以及最佳PTH目标范围，可以允许正常的骨转运和矿化、而同时不会恶化异位钙化；评估验证新发现的CKD-MBD生物标志物等等。 总体来说，本研究提出的这些临床指导要点为医生评估CKD儿童骨病提供了实践指导，以充分管理骨病，从而改善这些患儿的治疗和预后。 参考文献： Sevcan A Bakkaloglu, et al. Bone evaluation in paediatric chronic kidney disease: clinical practice points from the European Society for Paediatric Nephrology CKD-MBD and Dialysis working groups and CKD-MBD working group of the ERA-EDTA .[J]Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 36, Issue 3, March 2021, Pages 413–425, https:///10.1093/ndt/gfaa210 本文由KKCN翻译，如涉及著作权问题，请与本公众号联系  |
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