|
胡先生被痛醒了，这是一周前的事情：“大概是七天前凌晨两点多，我的右脚突然疼得受不了，就是右脚的脚背一直疼，还肿得老大。” 一夜没睡也没敢睡的胡先生好不容易捱到天亮，这才急匆匆地来医院找我急诊，检查发现，他的血尿酸在574μmol/L，肌骨超声检查右足足背大量沉积尿酸盐结晶。从症状和相关检查结果确诊为高尿酸血症。  胡先生右足足背红肿、持续性疼痛，诊断为急性痛风性关节炎 胡先生是初次痛风发作，在检查发现他肝肾功能都正常的情况下，我为他开了处方：建议小剂量口服秋水仙碱，另外适当口服碳酸氢钠碱化尿液；日常饮水不低于2000毫升，戒酒，不吃高嘌呤食物，注意保护关节。 胡先生拿着处方却没有去药房拿药，而是转身离开。 一周后，胡先生再次找到我，说又痛了：“刘医生，真对不起，我不该不听你的。”见到我后，他开口就是这句话。 我问胡先生为什么？ 他说：“我当时不太相信你，我就问了别的医生，也查了一些资料。不少人都说打激素可以快速止痛，我就去诊所打了一针。” 胡先生并不知道，糖皮质激素虽然止痛作用强，但治疗急性痛风性关节炎并不是一线用药，因为不恰当使用糖皮质激素，有可能停药后出现反弹的情况。刘医生通常只会在痛风受累关节较多、疼痛程度剧烈或者不能耐受秋水仙碱和非甾体抗炎药时才会建议局部关节腔注射来消炎镇痛。 这次，我再为胡先生开具了处方，还是原来的“配方”，但增加了两条：鉴于患者属于尿酸排泄障碍型高尿酸血症，在炎症完全消失后，需连续服用苯溴马隆和碳酸氢钠；不仅应该忌口，而且还需要注意其它容易诱发痛风发作的因素。  不同降尿酸药物，其作用机制不同，请遵医嘱用药 胡先生就问了：“刘医生，请问痛风不就是高尿酸血症引起的吗？还有其它什么原因引起呢？” 我想，大概有不少痛风患者都如胡先生一样，将痛风与高尿酸血症打等号，但事实并非如此。痛风的基础是高尿酸血症，血尿酸越高，痛风发病几率越大，发作也会越频繁，发病年龄也会越小，对身体的危害越严重。 但是，并不是所有的高尿酸血症患者都会成为痛风患者。有些人就会问了：“这是为什么呢？为什么只有少部分人才会患上痛风呢？”原因很简单，因为这部分人存在诱发痛风发作的因素。难不难理解呢？不难，这就像燃放烟花需要引线一样，诱因就是导致痛风发作的“引线”。 那么，痛风发作的诱因究竟有哪些呢？刘医生总结了十个方面，让我们来了解一下。  痛风发作是有诱因的，建议和医生一同分析诱因 痛风诱因之一：酒研究显示，喝酒可以导致身体内尿酸水平升高，从而诱发痛风发作。老刘的病人中，有不少患者急性痛风发作前皆有大量饮酒史。 无论白酒还是黄酒，也无论啤酒还是洋酒，甚至包括红酒在内，都可能导致血尿酸突然升高从而导致急性痛风性关节炎，在这其中以啤酒和高度白酒诱发痛风发作的风险尤为高。 酒能诱发痛风发作的原因，主要是：乙醇代谢可以让血乳酸浓度升高，而乳酸会抑制肾脏对尿酸的排泄，从而导致血尿酸浓度升高；乙醇本身可以促进嘌呤代谢加速从而导致血尿酸浓度快速升高；酒尤其是啤酒和黄酒本身含有嘌呤。 此外，日常生活中我们饮酒总会伴随着“下酒菜”，但是下酒菜常常是嘌呤含量大于150mg/100g的高嘌呤食物。 建议痛风及高尿酸血症患者戒酒。  建议痛风患者戒酒，如果实在无法避免也要少喝酒 痛风诱因之二：食饮食结构不健康、不科学，经常暴饮暴食、一日三餐不定时定量，是高尿酸血症和痛风年轻化的主要因素之一。 这里的“食”，一方面是说进食高尿酸食物或者大量进食中高嘌呤食物。高嘌呤食物主要是肝、肾、胰、脑、肺等动物内脏，甲壳类海鲜、浓肉汤等；中高嘌呤食物主要是牛肉、羊肉、猪肉、鸡肉、鸭肉、鹅肉以及鱼肉、虾、蟹等。  常见食物嘌呤含量表 另一方面，食物的烹饪方式也会影响到嘌呤的摄入量，有时候甚至比食物本身的影响要大，比如我说过的浓肉汤，以及火锅、烧烤中的肉类，其嘌呤含量就远远大于肉食本身的嘌呤含量。 此外，“食”还包括较高的含糖软饮料、较高的含糖食物等。果糖摄入过多，这在年轻痛风患者中多见。果糖升高血尿酸的机制主要包括：果糖可以转化为合成嘌呤的代谢物；果糖可导致尿酸生成的底物AMP增加；果糖也可以引起机体对胰岛素抵抗。 建议痛风及高尿酸血症患者尽量避免高嘌呤、高果糖、高钠、高脂肪食物，适量摄入肉类。  建议痛风患者合理膳食，多吃蔬菜和低果糖水果 痛风诱因之三：胖肥胖者合并高尿酸血症的比例，比体型正常者要高不少，并且高血压、高血脂、糖尿病以及肾损害发生的风险明显升高。高尿酸血症及痛风喜欢“欺负”肥胖者，这是因为“肥胖”在增加尿酸合成的同时，还会减少尿酸的排泄量。 一方面，随着体重的增加，体内脂肪会成比例增多，过多的脂肪可以增加核酸的新陈代谢，也会增加嘌呤的代谢量，嘌呤代谢的产物就是尿酸，从而导致尿酸合成增加。内脏脂肪如果增多，那么就会产生大量的游离脂肪酸，过多的游离脂肪酸会影响尿酸合成酶类的活性，促进尿酸的合成；过多的游离脂肪酸也会导致促进尿酸合成的酶类功能亢进，加重肝脏代谢负担，导致尿酸合成增加。 另一方面，脂肪还具有抑制尿酸排出的作用。长期肥胖会导致肾脏血流量减少，肾脏功能减弱后可以直接影响尿酸的排泄；肥胖者存在胰岛素抵抗与体液酸化，这些也会在一定程度上影响尿酸的排泄。 建议痛风患者采用合理搭配饮食、分段运动等方式减肥，保持理想体重。  建议痛风患者健康减肥 痛风诱因之四：凉夏天有不少高尿酸血症患者容易出现急性痛风发作，其中原因不仅包括饮食，而且与晚上吹空调有关。着凉是诱发痛风发作的常见诱因之一。关节着凉，在冬天或者是夏天的空调房里没有做好保暖，那么就很容易导致血液中的尿酸沉积在关节并析出，形成尿酸盐结晶而诱发痛风。 痛风发病过程中，血尿酸居高不下是第一步，而第二步就是尿酸盐结晶在关节、软骨、关节腔等内外组织中析出并沉积。尿酸钠盐结晶析出与否和尿酸的溶解度有关，而尿酸的溶解度与pH值和温度有关。  急性痛风性关节炎发作的机制模型 研究表明，在37℃时，尿酸盐的溶解度是408μmol/L；温度在30℃时，尿酸盐的溶解度就只有268μmol/L。我们的身体各个部位其实温度不尽相同，如果外界温度在20℃，体温依然能保持在37℃，但是四肢关节可能就只有27℃。这也是尿酸盐结晶容易沉积、痛风容易发作在四肢关节的原因，同时也是痛风为什么容易发生在春夏和秋冬交替时的原因，还是痛风为什么容易在温度低的夜间发生的原因。 建议痛风及高尿酸血症患者注意四肢末端关节的保暖，防止关节受凉。  建议痛风患者保护好关节，防止关节受凉 痛风诱因之五：累有些痛风患者连续加班数日后，急性痛风性关节炎发作；有些痛风患者在爬山、长途步行、跑马拉松后，痛风发作；有些人搬完家后痛风发作。这是什么原因呢？看上去这些痛风患者发作都是“莫名其妙”，彼此之间并没有共性，但其实都有一个共同特点，那就是劳累。 作息不规律、压力过大、应酬过多等，都能成为诱发痛风的主要因素。加班熬夜、过度劳累都可以导致身体能量大量消耗，代谢废物大量堆积，从而导致尿酸容易堆积在体内，出现尿酸过高的情况。此外，过度劳累可以让身体自主神经调节紊乱，容易导致血管收缩，包括肾血管收缩，从而引起尿酸排泄减少，诱发痛风发作。 而关节受累包括长途步行、鞋不合脚等，这些都可能导致关节内出现不易被察觉的肿胀，一旦关节开始休息，关节滑液中的游离水分很快流失，导致关节滑液内尿酸盐水平突然升高，从而导致沉积的尿酸盐结晶剥落从而诱发痛风发作。 建议痛风及高尿酸血症患者注意劳逸结合，不要熬夜，避免过于劳累。  建议痛风患者劳逸结合，注意睡眠 痛风诱因之六：愁容易发愁、情绪容易激动、容易大喜大悲的人，一般心理压力较大，而压力大也会诱发痛风发作，这被不少人忽视。有数项关于痛风发作诱因的调研显示，诱发痛风发作的原因中，精神压力过大占比也不小。 为什么“愁”出痛风呢？对于精神过度紧张引起痛风发作的原因，目前并没有完整的机制研究。但是，当一个人处于过度紧张、悲伤、沮丧、恐惧等情绪状态下，身体的代谢也会出现紊乱，内分泌乱了也会导致尿酸代谢异常，导致内源性尿酸急剧升高，从而痛风发作。 而且谨慎过度紧张的人，饮食也会偏于重口味，进而导致尿酸增加；而且容易发愁的人，会感觉到疲劳以及作息不规律，经常会出现失眠。如果这时候“借酒浇愁”，反倒是“愁更愁”，因为机体能量消耗殆尽、代谢产物堆积，尿酸反而会更高。 建议痛风及高尿酸血症患者保持平常心，学会劳逸结合，适当缓解压力。  建议痛风患者学会合理释放压力 痛风诱因之七：伤有部分痛风患者的初次发作急性痛风性关节炎，其位置常常不是在第一跖趾关节，而是受伤或曾经受伤的关节，比如踝关节、膝关节、肘关节、腕关节和指间关节等，这是什么原因呢？其中可能的原因之一就是关节曾经受过伤。 受伤的关节比其他关节容易发生或者更早发生痛风，其机制有两点。一方面是受伤的关节结构发生了变化，而尿酸更容易在这样的关节上沉积下来。相关研究显示，不少患者可能在血尿酸水平540μmol/L以上时才出现痛风性关节炎；但一旦出现了关节受伤后，那么血尿酸水平在480μmol/L以上就会发作急性痛风。 另外一方面，关节受伤后，关节液中的白细胞数量增多，并且可以在尿酸的刺激下产生炎性细胞因子，引起炎症反应，进而诱发痛风。而且在关节受伤后，如果按摩、洗脚、蒸桑拿，那么就有可能导致关节局部的尿酸盐也容易快速析出而诱发痛风。 建议痛风及高尿酸血症患者注意关节受伤后及时治疗，并且保护好关节避免再次受伤。 建议痛风患者关节受伤后及时治疗 痛风诱因之八：病在高尿酸血症患者中，约有5%是由于其他疾病和服用药物等导致的尿酸值升高，这种类型的高尿酸血症称为继发性高尿酸血症。凡是能导致人体细胞被大量破坏的疾病，比如白血病、骨髓瘤、红细胞增多症等，都可能会引起尿酸突然升高，从而诱发痛风急性发作。继发性高尿酸血症也大致分为尿酸生成过多型、尿酸排泄减少型和混合型。 引起继发性高尿酸血症的疾病 尿酸生成过多型主要包括白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤，溶血性贫血、银屑病关节炎、红细胞增多症、甲状腺功能低下症、莱斯-奈恩综合征等引起的尿酸值升高。尿酸排泄能力低下型主要包括慢性肾功能不全、严重脱水、大量失血、急性肾小管坏死、唐氏综合征等引起的。混合型则主要是2型糖尿病、妊娠高血压综合征引起的。 有时候，这些疾病在治疗时，也会导致血尿酸升高。比如当白血病或者癌症患者在通过接受化疗、放疗、糖皮质激素治疗时，其血尿酸浓度也会迅速增高。所以常常在治疗时，避免尿酸增高，会补充充分的液体，保持一定的尿量。 建议痛风及高尿酸血症患者在伴有其它疾病时合理用药，适当采用降尿酸药物预防性治疗。 痛风和其他疾病治疗一样，不能头痛医头脚痛医脚 痛风诱因之九：药不少药物会促进尿酸的合成或者干扰尿酸从肾脏排泄，从而引起血尿酸突然升高，这些药物引发的也被称为继发性高尿酸血症。哪些药物会造成这样的结果呢？一般来说，主要包括利尿剂、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂、抗结核药、化疗药以及部分降糖药、降脂药或降压药。 引起继发性高尿酸血症的药物 使得尿酸排泄能力低下的代表药物是利尿药，其中呋塞米被当做治疗高血压、心力衰竭、肾衰竭的治疗药物，长期服用后会导致尿酸值升高；此外，三氯甲基噻嗪等噻嗪类利尿药也会导致尿酸排泄能力降低。 需要强调的是，降尿酸药物本身在剂量过大、降尿酸作用过强时也会诱发痛风发作，这被称为“溶晶痛”。这种情况一般发生在初次降尿酸治疗的痛风患者、慢性痛风性关节炎患者身上，在初始采用药物降尿酸时，导致血尿酸浓度快速降低，关节尿酸盐结晶溶解脱落，从而被释放的针状尿酸盐结晶刺激关节导致出现红肿热痛的情况。 建议痛风及高尿酸血症患者合理采用兼有降尿酸作用的药物，尽量避免某些能导致尿酸升高的药物。 建议痛风患者遵医嘱用药，不滥用药 痛风诱因之十：菌严重的细菌感染可能引起白细胞计数升高、组织细胞被大量破坏、代谢性酸中毒等，从而导致尿酸排泄障碍和尿酸产生过多，让血尿酸水平快速升高。 这种由细菌感染导致的急性痛风性关节炎并不多见，但是临床上常常需要和化脓性关节炎、感染性关节炎相区分。通常来说，如果是急性痛风性关节炎发作，采用抗生素治疗无法消炎止痛，因为痛风是属于无菌性关节炎。 建议风湿免疫科医生在诊断痛风时，要分清楚是感染诱发痛风发作，还是痛风性关节炎导致感染或其它炎症。 |
|
|
