【原】中风后，疼痛都从哪来

疼痛是什么？

疼痛（PAIN），同时包含着痛和苦，痛指病人身体内部的伤害性感觉，苦则是心理消化的历程；疼痛并不等于伤害，它同时具有砥砺、保护和损伤自己的多重角色。两个人同时看着伤口鲜血涌出的照片，却无法产生同等的痛楚，因为疼痛的诠释，衍生自个体独有的生命经验，甚至是文化的期待，因此每个人所表达的疼痛都应该被正视和尊重。

2020年国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）重新定义了疼痛：

 Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with， or resembling that associated with， actual or potential tissue damage＂。

中文定义译为疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不快的感觉和情情感体验，或与此相似的经历。

对疼痛的新定义的六条附加说明：

1. 疼痛始终是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响;

2. 疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛;

3. 人们可以通过生活经验和体验学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义;

4. 个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重;

5. 疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但疼痛同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响;

6. 语言描述仅仅是表达疼痛的方式之ー，语言交流障碍并不代表个人或动物不存在疼痛感受

人类可以依靠注意力的移转或强大的情绪，（暂时）减少疼痛的程度，相反地，低潮的时候人们会容易察觉，甚至放大了身体的不适，而且越想越无法解脱。

疼痛、情绪、认知三者不断地互相影响。＋号是增强箭头后的反应，－号代表降低。

人是如何感受到疼痛？

人体体表接收的感觉信息可分成无害的（innocuous）或有害的（nocuous）两大类刺激，前者像是触、压、痒、温、凉等刺激后者则是机械刺激、温度刺激、电刺激、化学刺激等可能被解读为痛的或是对机体有直接危害的种类和强度的刺激。

有害刺激分别由不同的外周伤害感受器侦测之后，往脊髓背根神经节传送，经过初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞，引起局部的防御性反射，另一方面则继续向上进入头颅，一条径路沿新脊－丘束通往丘脑（thalamus），另一条则沿着旧脊－丘束或脊－网－丘束先到达脑干，再向丘脑上行。

无论直达丘脑或者经脑干转接，痛觉信号进入丘脑后形成二级神经元，信号最终将汇入大脑。体感认知让人类辨识有无接受到刺激，情感认知赋予刺激意义，以及决定反应程度。

从四大象限剖析中风后疼痛

Harrison和Field认为中风后疼痛有四种面向，呼应当代科学对疼痛的理解。

中风后常见的疼痛类型

脑中风按发生时间分为急性期：即发病1-2周的时期，恢复期：即发病后第三个星期到半年期间和后遗症期：即脑中风半年之后的时期。

研究估计急性阶段约有14到38%的病人患有至少一种的疼痛症状，到了恢复期有疼痛的比例为约42%，后遗症期为32到46%，看得出症状的盛行率随着发病时间增加而有成长趋势，除了中风本质的破坏之外，可能还有其他因素造成疼痛。

01

肌肉骨骼关节疼痛（除肩关节以外）

不论哪一时期出现的比例最高，但是在恢复期以后发生率大于30%，远高于急性期的8%。可以想像病人状况稳定之后下床活动量增加，运动可能伴随肌肉酸痛，甚至肌力训练强度必须引发的微创伤，这些是必然且正面的反应，通常解释清楚患者和家属便会放心；另外行动时的擦撞甚至跌倒，可能是产生这类疼痛的原因。

02

肩膀疼痛（Hemiplegic Shoulder Pain，HSP）

疼痛比例的第二大因素，同样在恢复期以后较常发生，在15%上下，急性期则在1%内。显示HSP很可能是由中风之后的活动和其它后遗症所引起，特别是肩部肌群无力。

03

神经病变性疼痛（Central Post-stroke Pain，CPSP）

接受到的刺激与产生的反应（疼痛或不舒服）不成比例，且难以忍受的症状，譬如轻柔地摸病人的手，却像被灼烧、被割裂或触电等的强烈感受。CPSP在每个时期的盛行率差不多 2到6%。

另有一种特别的疼痛，患手骤然红热肿胀，伴随肩膀出现剧烈痛感，过去称为肩手综合征（RSD），现在也叫复杂性局部痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）。

04

头痛

三个时期中，头痛在急性期出现的比例最高，从5%到33%都有报告，之后降低到23%以下，可能和损伤当下的生理历程有关。

05

痉挛（spasticity）相关的疼痛

痉挛是脑受伤之后，神经运动控制机制失调而使肌肉产生了不受意识控制的收缩，可能导致肌肉长期紧绷的病变，或者姿势不良引起的酸痛等，过去临床认为这类疼痛的比例很高，但是一项2015年的研究调查，只有恢复期和后遗症期存在此疼痛，发生率率各为0.9%和4.3%；究竟痉挛会直接影响疼痛，还是间接性的影响，目前没有肯定的答案。

06

其它种类的疼痛

不能忽略脑中风患者多数是中、老年人，近半数（49%）人发病前就与疼痛共存。

2015年澳大利亚研究指出，和肩膀无疼痛病史者相比较，发病前便有肩痛症状的话，中风后引发肩疼痛的风险高达7倍；无论这背后代表旧伤、姿势不良，或者别的原因，讨论疼痛时，需一并考虑患者过去的职业、生活习惯、病史等等。

疼痛虽然让我们想到身体受伤，但心理因素也不可忽略，尤其脑中风对个人、对家庭都是突然降临的重大冲击，调节后遗症与生活剧变的过程，加深了疼痛背后的复杂意义。要治疗症状，首先充分理解症状，中风后疼痛的治疗思维，应从骨骼肌肉软组织系统的身体层面，扩大到神经、心理，乃至于个体的生命历程。